Choroby skóry wieku dziecięcego

Trichotillomania u dzieci i młodzieży

dr n. med. Iwona Makowska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji:

dr n. med. Iwona Makowska

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ul. Czechosłowacka 8/10

90-001 Łódź

e-mail: iwona.makowska@umed.lodz.pl

• Obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie trichotillomanii

• Współistnienie z innymi zaburzeniami psychicznymi

• Opis przypadku klinicznego z własnej praktyki

Small makowska iwona opt

dr n. med. Iwona Makowska

Trichotillomania (TTM) to zaburzenie kontroli nad impulsywnym wyrywaniem włosów, najczęściej z owłosionej skóry głowy, ale także rzęs, brwi i innych części ciała. W wyniku takich działań dochodzi do ubytku owłosienia – od łagodnego, prawie niezauważalnego, po znaczne, z widocznymi, pozbawionymi włosów obszarami. Zwykle pacjenci wyrywają włosy z więcej niż jednej okolicy ciała1.

Po raz pierwszy TTM została opisana ponad 100 lat temu w „British Journal of Dermatology” – zaburzenie to zaobserwowano wśród wychowanków domu dziecka2. Mimo upływu czasu i kolejnych publikacji na ten temat w dalszym ciągu wiedza o etiologii, rozpowszechnieniu oraz leczeniu TTM wydaje się ograniczona. Choć TTM jest często ukrywana, istotnie zaburza funkcjonowanie emocjonalne, rodzinne i społeczne osób nią dotkniętych.

Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

Aktualne kryteria diagnostyczne TTM, zgodne z obowiązującymi klasyfikacjami (ICD-10 i DSM-5), przedstawiono w tabeli 13,4. Ostatnia rewizja amerykańskiej klasyfikacji (DSM-5) zmieniła zaszeregowanie trichotillomanii z grupy zaburzeń kontroli impulsów do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) nadal jednak zalicza się ją do grupy zaburzeń nawyków i popędów, razem z piromanią, kleptomanią czy patologicznym hazardem.

Small 24319

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne trichotillomanii3,4

Sam obraz kliniczny nie u wszystkich pacjentów jest jednakowy. Zachowania zogniskowane wokół wyrywania włosów przez niektórych autorów są określane jako specyficzne style wyrywania włosów. Identyfikuje się 2 podstawowe style: zautomatyzowany (automatic) i skoncentrowany (focused), odpowiadające typowi z wglądem i bez wglądu.

W pierwszym typie pacjenci w sposób automatyczny, nawykowy wyrywają sobie włosy, podkreślając, że zupełnie nie skupiają uwagi na wykonywanej czynności lub zwracają na nią jedynie niewielką uwagę. Wyrywanie włosów w tym wypadku jest częstsze w sytuacjach zmniejszonej aktywności ogólnej, np. podczas oglądania telewizji, czytania książki lub bezczynnego leżenia.

W drugim typie chorzy mają pełną świadomość wykonywanych czynności, a zarazem potrafią wskazać czynnik afektywny, który identyfikują jako spustowy. Nierzadko też skupiają się na konkretnych włosach, o określonej strukturze, długości lub wybranym kolorze. Sama aktywność ma często charakter swoistego dystraktora wobec niechcianych myśli lub emocji5. Część osób, zwłaszcza dorastających lub dorosłych, zwraca uwagę na nieprzyjemne odczucia (np. napięcia) poprzedzające wyrywanie włosów. Wrażenia te można porównać z alertami tikowymi opisywanymi przez chorych z tikami.

U młodszych dzieci, poniżej 10 r.ż., dominuje styl zautomatyzowany. Z powodu ograniczeń rozwojowych na tym etapie życia dzieci nie mają wystarczających umiejętności identyfikowania i świadomego wglądu w odczucia będące potencjalnymi sygnałami poprzedzającymi6. Wśród młodszych dzieci TTM, zwłaszcza niepełnoobjawowa, może być efektem kryzysu emocjonalnego związanego z frustracją lub trwającą w czasie deprywacją emocjonalną. Może to np. dotyczyć trudności adaptacyjnych w przedszkolu, narodzin młodszego rodzeństwa lub oddzielenia od rodzica7. Taką sytuację przedstawiono w zamieszczonym na końcu artykułu opisie przypadku.

Niektórzy badacze wskazują na podobieństwo TTM z chorobą tikową, inni skłaniają się do łączenia TTM z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym (OCD – obsessive-compulsive disorder). Są i tacy, którzy wyraźnie oddzielają te 3 zaburzenia jako odrębne jednostki chorobowe8.

Skala problemu

TTM częściej występuje u młodych pacjentów. Średni wiek zachorowania to 11-13 r.ż., niemniej zaburzenie może pojawić się w każdym wieku. Wielu autorów podkreśla, że wczesny początek w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wiąże się z łagodniejszym przebiegiem, często samoograniczającym, i co za tym idzie – z lepszym rokowaniem. Szacuje się, że TTM występuje u ok. 3% dorosłych, częściej u osób płci żeńskiej niż męskiej. Z wiekiem dysproporcja między płciami się pogłębia; niektóre źródła podają, że TTM nawet 10-krotnie częściej występuje u dorosłych kobiet niż u mężczyzn1,9. Szacuje się, że rozpowszechnienie w populacji rozwojowej wynosi ok. 1%. Nie przeprowadzono jednak wystarczająco dużych badań epidemiologicznych, by uzyskać rzetelne dane na temat pacjentów pediatrycznych. Sugeruje się, że w wieku rozwojowym występują swoiste 2 piki zachorowań. Pierwszy przypada na okres wczesnego dzieciństwa, a drugi na okres adolescencji.

Przyczyny

Wiedza na temat neurobiologicznego podłoża TTM jest bardzo ograniczona. Niemniej uważa się, że w etiologii tego zaburzenia znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, jak i psychologiczne oraz społeczne, a także ich interakcje. Badania kładą nacisk na zmiany w systemie nagrody i kontroli impulsów wraz z rolą przekaźnictwa serotoninowego, dopaminergicznego oraz GABA. Nieliczne badania obrazowe wskazują z kolei na zmiany w gęstości istoty szarej w obrębie hipokampu, ciała migdałowatego i prążkowia w stosunku do przedstawicieli populacji ogólnej. Wpływ czynników genetycznych znajduje odzwierciedlenie w badaniach molekularnych, w których odnotowano mutacje m.in. w genach SLITRK1HOXB8 u pacjentów z TTM i w modelach zwierzęcych5,10.

Współchorobowość

Trichotillomania rzadko występuje jako odrębna jednostka chorobowa. U części pacjentów (5-20%) z TTM obserwuje się też trichofagię, w przypadku której wyrywane włosy są następnie zjadane, co może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Tworzące się trichobezoary mogą prowadzić do powikłań żołądkowo-jelitowych (w tym niedrożności jelit), wymagających interwencji chirurgicznych6. Część chorych przy okazji wyrywania włosów wykonuje też czynności zrytualizowane. Mogą to być różnego rodzaju manipulacje włosami, głaskanie, dotykanie lub przesuwanie włosami po ustach albo innych częściach ciała, ich przygryzanie i/lub połykanie5. W skrajnych przypadkach, zwykle z towarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi, chorzy mogą zjadać także włosy obcego pochodzenia, np. sierść zwierząt.