dr n. med. Iwona Makowska

Trichotillomania (TTM) to zaburzenie kontroli nad impulsywnym wyrywaniem włosów, najczęściej z owłosionej skóry głowy, ale także rzęs, brwi i innych części ciała. W wyniku takich działań dochodzi do ubytku owłosienia – od łagodnego, prawie niezauważalnego, po znaczne, z widocznymi, pozbawionymi włosów obszarami. Zwykle pacjenci wyrywają włosy z więcej niż jednej okolicy ciała¹.

Po raz pierwszy TTM została opisana ponad 100 lat temu w „British Journal of Dermatology” – zaburzenie to zaobserwowano wśród wychowanków domu dziecka². Mimo upływu czasu i kolejnych publikacji na ten temat w dalszym ciągu wiedza o etiologii, rozpowszechnieniu oraz leczeniu TTM wydaje się ograniczona. Choć TTM jest często ukrywana, istotnie zaburza funkcjonowanie emocjonalne, rodzinne i społeczne osób nią dotkniętych.

Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny

Aktualne kryteria diagnostyczne TTM, zgodne z obowiązującymi klasyfikacjami (ICD-10 i DSM-5), przedstawiono w tabeli 1^3,4. Ostatnia rewizja amerykańskiej klasyfikacji (DSM-5) zmieniła zaszeregowanie trichotillomanii z grupy zaburzeń kontroli impulsów do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) nadal jednak zalicza się ją do grupy zaburzeń nawyków i popędów, razem z piromanią, kleptomanią czy patologicznym hazardem.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne trichotillomanii^3,4

Sam obraz kliniczny nie u wszystkich pacjentów jest jednakowy. Zachowania zogniskowane wokół wyrywania włosów przez niektórych autorów są określane jako specyficzne style wyrywania włosów. Identyfikuje się 2 podstawowe style: zautomatyzowany (automatic) i skoncentrowany (focused), odpowiadające typowi z wglądem i bez wglądu.

W pierwszym typie pacjenci w sposób automatyczny, nawykowy wyrywają sobie włosy, podkreślając, że zupełnie nie skupiają uwagi na wykonywanej czynności lub zwracają na nią jedynie niewielką uwagę. Wyrywanie włosów w tym wypadku jest częstsze w sytuacjach zmniejszonej aktywności ogólnej, np. podczas oglądania telewizji, czytania książki lub bezczynnego leżenia.

W drugim typie chorzy mają pełną świadomość wykonywanych czynności, a zarazem potrafią wskazać czynnik afektywny, który identyfikują jako spustowy. Nierzadko też skupiają się na konkretnych włosach, o określonej strukturze, długości lub wybranym kolorze. Sama aktywność ma często charakter swoistego dystraktora wobec niechcianych myśli lub emocji⁵. Część osób, zwłaszcza dorastających lub dorosłych, zwraca uwagę na nieprzyjemne odczucia (np. napięcia) poprzedzające wyrywanie włosów. Wrażenia te można porównać z alertami tikowymi opisywanymi przez chorych z tikami.

U młodszych dzieci, poniżej 10 r.ż., dominuje styl zautomatyzowany. Z powodu ograniczeń rozwojowych na tym etapie życia dzieci nie mają wystarczających umiejętności identyfikowania i świadomego wglądu w odczucia będące potencjalnymi sygnałami poprzedzającymi⁶. Wśród młodszych dzieci TTM, zwłaszcza niepełnoobjawowa, może być efektem kryzysu emocjonalnego związanego z frustracją lub trwającą w czasie deprywacją emocjonalną. Może to np. dotyczyć trudności adaptacyjnych w przedszkolu, narodzin młodszego rodzeństwa lub oddzielenia od rodzica⁷. Taką sytuację przedstawiono w zamieszczonym na końcu artykułu opisie przypadku.

Niektórzy badacze wskazują na podobieństwo TTM z chorobą tikową, inni skłaniają się do łączenia TTM z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym (OCD – obsessive-compulsive disorder). Są i tacy, którzy wyraźnie oddzielają te 3 zaburzenia jako odrębne jednostki chorobowe⁸.

Skala problemu

TTM częściej występuje u młodych pacjentów. Średni wiek zachorowania to 11-13 r.ż., niemniej zaburzenie może pojawić się w każdym wieku. Wielu autorów podkreśla, że wczesny początek w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wiąże się z łagodniejszym przebiegiem, często samoograniczającym, i co za tym idzie – z lepszym rokowaniem. Szacuje się, że TTM występuje u ok. 3% dorosłych, częściej u osób płci żeńskiej niż męskiej. Z wiekiem dysproporcja między płciami się pogłębia; niektóre źródła podają, że TTM nawet 10-krotnie częściej występuje u dorosłych kobiet niż u mężczyzn^1,9. Szacuje się, że rozpowszechnienie w populacji rozwojowej wynosi ok. 1%. Nie przeprowadzono jednak wystarczająco dużych badań epidemiologicznych, by uzyskać rzetelne dane na temat pacjentów pediatrycznych. Sugeruje się, że w wieku rozwojowym występują swoiste 2 piki zachorowań. Pierwszy przypada na okres wczesnego dzieciństwa, a drugi na okres adolescencji.

Przyczyny

Wiedza na temat neurobiologicznego podłoża TTM jest bardzo ograniczona. Niemniej uważa się, że w etiologii tego zaburzenia znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, jak i psychologiczne oraz społeczne, a także ich interakcje. Badania kładą nacisk na zmiany w systemie nagrody i kontroli impulsów wraz z rolą przekaźnictwa serotoninowego, dopaminergicznego oraz GABA. Nieliczne badania obrazowe wskazują z kolei na zmiany w gęstości istoty szarej w obrębie hipokampu, ciała migdałowatego i prążkowia w stosunku do przedstawicieli populacji ogólnej. Wpływ czynników genetycznych znajduje odzwierciedlenie w badaniach molekularnych, w których odnotowano mutacje m.in. w genach SLITRK1 i HOXB8 u pacjentów z TTM i w modelach zwierzęcych^5,10.

Współchorobowość

Trichotillomania rzadko występuje jako odrębna jednostka chorobowa. U części pacjentów (5-20%) z TTM obserwuje się też trichofagię, w przypadku której wyrywane włosy są następnie zjadane, co może skutkować poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Tworzące się trichobezoary mogą prowadzić do powikłań żołądkowo-jelitowych (w tym niedrożności jelit), wymagających interwencji chirurgicznych⁶. Część chorych przy okazji wyrywania włosów wykonuje też czynności zrytualizowane. Mogą to być różnego rodzaju manipulacje włosami, głaskanie, dotykanie lub przesuwanie włosami po ustach albo innych częściach ciała, ich przygryzanie i/lub połykanie⁵. W skrajnych przypadkach, zwykle z towarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi, chorzy mogą zjadać także włosy obcego pochodzenia, np. sierść zwierząt.