U znacznej części pacjentów stwierdza się współistnienie objawów z kręgu zaburzeń zarówno internalizacyjnych, jak i eksternalizacyjnych. Najczęściej wymieniane są zaburzenia: lękowe, nastroju, obsesyjno-kompulsywne, odżywiania, a także tiki, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder) i nadużywanie środków psychoaktywnych. W tabeli 2 przedstawiono częstość współwystępujących zaburzeń⁸. Znaczny odsetek (40-45%) dzieci i młodzieży ze stwierdzoną TTM uskarża się na objawy z kręgu zaburzeń internalizacyjnych, mimo że klinicznie nie spełniają one kryteriów diagnostycznych dla konkretnego zaburzenia. Wpływają jednak na komfort życia, powodują cierpienie (distress) i negatywnie modulują funkcjonowanie społeczne, szkolne oraz rodzinne. Zaburzenia emocjonalne w populacji dzieci z TTM obejmują również zaniżoną samoocenę, poczucie wstydu, winy oraz lęk przed odrzuceniem ze strony rówieśników⁶.

Tabela 2. Częstość zaburzeń współwystępujących z trichotillomanią (w przebiegu całego życia)^1,8

Leczenie

Jak dotąd nie opracowano standardów leczenia trichotillomanii. Złożona etiopatogeneza zaburzenia i niedostateczna wiedza na jego temat prowadzą do prób wdrażania różnych metod terapeutycznych.

Psychoterapia

Zasadnicze i pierwszoplanowe znaczenie, szczególnie w grupie pediatrycznej, mają oddziaływania psychoterapeutyczne. Podstawą jest psychoedukacja dziecka i rodziny dotycząca diagnozy i leczenia. W zakresie samej terapii najwięcej danych dotyczy psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT – cognitive behavioural therapy), w ramach której największą skuteczność wykazuje trening zmiany nawyku (HTR – habit reversal training). Do stosowanych metod terapeutycznych należą także techniki kontroli impulsów, treningi uważności oraz samoobserwacja. Opisywane są również inne metody, takie jak treningi relaksacyjne, udział w grupach wsparcia, poradnictwo lub hipnoza^5,6,11. Jeśli przypuszcza się, że na powstanie i utrzymywanie się objawów wpływają relacje lub sytuacja w rodzinie, wskazane jest podjęcie terapii rodzinnej.

Farmakoterapia

W zakresie farmakoterapii najwięcej doniesień dotyczy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors), chociaż ich skuteczność jest oceniana raczej w ramach łagodzenia towarzyszącego lęku lub objawów depresyjnych¹. Badania, które wskazują na skuteczność terapii SSRI (np. sertraliny), podkreślają ich wyższą efektywność w połączeniu z CBT^1,6.

Inne środki stosowane w farmakoterapii obejmują m.in. N-acetylocysteinę^6,12, klomipraminę¹ lub neuroleptyki atypowe, w tym olanzapinę^6,12. Skuteczność tych ostatnich pośrednio wspiera hipotezę dopaminową w etiologii TTM, niemniej z racji potencjalnych objawów ubocznych ich ewentualne stosowanie wymaga ostrożności i nie powinno być leczeniem pierwszego rzutu.

Zachęcające wyniki, choć w pojedynczych, eksperymentalnych badaniach, odnotowano w trakcie terapii naltreksonem, topiramatem i lamotryginą¹. Niezbędne są jednak dalsze badania, na większych grupach chorych, w celu potwierdzenia skuteczności opisywanych terapii. Konieczne jest też stworzenie wytycznych i standardów postępowania zarówno w zakresie diagnozy, jak i terapii osób z TTM.

Międzydyscyplinarna współpraca

W przedstawionej przez Gawłowską-Sawosz¹ propozycji polskich wytycznych dotyczących postępowania z pacjentem z TTM autorka podkreśla konieczność międzydyscyplinarnej współpracy. W skład zespołu wielospecjalistycznego powinni wchodzić: psychiatra, psycholog, dermatolog, gastrolog i/lub chirurg. Same oddziaływania, według autorów wytycznych, powinny obejmować psychoedukację, psychoterapię i ewentualnie farmakoterapię.

Opis przypadku

Do Poradni Zdrowia Psychicznego przy Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Medycznego w Łodzi zgłosiła się mama z 7-letnią dziewczynką, jedynaczką, wychowywaną w pełnej rodzinie, bez obciążeń w wywiadzie okołoporodowym i okresie wczesnorozwojowym. Podczas porządków mama znalazła w pokoju córki, za łóżkiem, liczne kępy wyrwanych włosów. Podczas rozmowy z dzieckiem okazało się, że dziewczynka od kilku tygodni bezwiednie, leżąc w łóżku, najpierw kręciła włosami wokół palca, a potem je wyrywała. Nie chcąc zasmucać mamy („która ma dużo spraw na głowie”), wyrzucała włosy za łóżko.

Wywiad sytuacyjny: dziewczynka od 2 miesięcy uczęszcza do I klasy szkoły podstawowej, gdzie nie ma jeszcze żadnych koleżanek. Jej mama niedawno zmieniła pracę, co spowodowało zmianę rytmu funkcjonowania rodziny. Wcześniej mama spędzała aktywnie wszystkie popołudnia z córką, obecnie często pracuje do późna i co 1-2 tygodnie wyjeżdża służbowo na 2-3 dni. W tym czasie dziewczynką opiekuje się nowa niania. Tata dziewczynki wraca z pracy w godzinach wieczornych.

Podczas badania dziewczynka zachowywała się swobodnie, chętnie weszła w kontakt z badającym, odpowiadała na pytania, rozwijając wypowiedzi. Zasób słownictwa był powyżej normy dla danego wieku. Nastrój miernie obniżony, dziewczynka potwierdzała spadek energii. Relacjonowała gorsze samopoczucie, tęsknotę za mamą, okresowy niepokój, napięcie, którego bliżej nie umiała wyjaśnić. O zachowaniach z kręgu TTM mówiła: „kiedy leżę w łóżku i czekam na mamę, to tak kręcę sobie kiziołki i miziam się po nosie… lubię takie głaskanie… nie zauważam, że je wyrywam. Martwię się potem, że mama będzie smutna albo zła, że nie powinnam tak robić”.

Dziewczynka nie prezentowała innych objawów psychopatologicznych. Wyjściowo jej włosy były bardzo gęste, a krótki czas występowania objawów poskutkował jedynie przerzedzeniem owłosienia na głowie.

Wdrożono oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane na zmiany w systemie rodzinnym, z naciskiem na zwiększenie czasu dzielonego z córką oraz uważność na jej potrzeby emocjonalne. W wyniku takich oddziaływań uzyskano początkowo redukcję, a następnie wyeliminowanie objawów. Krótki czas trwania objawów, pełna współpraca rodziców oraz reaktywny mechanizm powstania zaburzenia wpłynęły na pomyślny przebieg leczenia i dobre rokowanie.