prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Pandemia spowodowana nowym typem koronawirusa wciąż trwa i, jak twierdzą epidemiolodzy, należy się spodziewać (prawdopodobnie na przełomie października i listopada) kolejnego wzrostu zachorowań. W związku z tym chciałabym przedstawić zmiany skórne, które mogą wystąpić w przebiegu COVID-19. Prawie od początku epidemii śledzę doniesienia na ten temat napływające z różnych części świata.

Najpierw można było przeczytać, że zmiany skórne obserwowane u osób zakażonych SARS-CoV-2 odpowiadają chorobie Kawasakiego. Opisane przypadki dotyczyły dzieci poniżej 5 r.ż. U niektórych potwierdzono obecność koronawirusa, u pozostałych wyniki badań w kierunku zakażenia były ujemne. U opisywanych 15 dzieci ze Stanów Zjednoczonych poza gorączką i wysypką skórną stwierdzano także biegunkę. Powstało wobec tego pytanie: czy obserwowane zmiany skórne są podobne, czy też obie choroby współistnieją? Do dzisiaj nie ma jednoznacznej odpowiedzi, ale lekarze apelują o wzmożenie czujności.

Czynnik przyczynowy choroby Kawasakiego jest nieznany, mimo że została opisana już w 1967 r. w Japonii. Jej nagły początek i ostry, gorączkowy przebieg wskazują na bakteryjny czynnik infekcyjny, jednak niepotwierdzony. Choroba nazywana jest także zespołem skórno-śluzówkowo-węzłowym, chociaż nazwa nie oddaje jej głównego objawu, którym jest uogólnione zapalenie tętnic różnego kalibru, w tym najgroźniejsze dla życia dziecka zajęcie naczyń wieńcowych. Może ono doprowadzić do zawału serca i wczesnego zgonu. Choroba Kawasakiego rozpoczyna się wysoką gorączką, do 40°C, często wynikającymi z niej drgawkami oraz nasilonym powiększeniem węzłów chłonnych. W oryginalnych doniesieniach dotyczących tej choroby Kawasaki podkreślał obecność ostatniego z wymienionych objawów. Jednak w wielu późniejszych opisach tylko u połowy pacjentów stwierdzano powiększenie węzłów chłonnych szyi, a jeszcze częściej był to pojedynczy węzeł szyjny.

Kolejnym objawem choroby po wystąpieniu gorączki jest przekrwienie spojówek ze światłowstrętem. Obserwuje się także zmiany w obrębie jamy ustnej i warg – przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, obrzęk warg, ich suchość i popękanie oraz tzw. malinowy język, jak w płonicy. Kolejno pojawia się symetryczne zaczerwienienie dłoni i podeszew. U ponad 90% dzieci w 3-5 dniu choroby dochodzi do rozwoju rozległej osutki, która zajmuje tułów i kończyny. Osutka może mieć charakter wielopostaciowy, przypominać zmiany plamiste ze złuszczaniem w okolicy anogenitalnej (jak w płonicy), zmiany grudkowe (jak w odrze), upodabniać się do rumienia wielopostaciowego lub przyjmować postać bąbli pokrzywkowych.

Z kolei w Lecco, we Włoszech, zaobserwowano zmiany skórne u 20,5% spośród 88 pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Osutka miała charakter pęcherzykowy jak w ospie wietrznej lub plamisto-grudkowy na rumieniowym podłożu, zajmowała głównie tułów. U części pacjentów zmiany skórne pojawiały się po zakończeniu hospitalizacji. Były traktowane jako zmiany nieswoiste, które mogą wystąpić właściwie w każdej infekcji wirusowej.

W innych opisach zmian skórnych u osób z COVID-19 dominowały rozsiane zmiany krwotoczne – od wybroczyn z małopłytkowością, czerwonofioletowej plamistej osutki o układzie mozaikowo-gwiaździstym na przednich powierzchniach podudzi, do sinicy palców stóp i suchej zgorzeli. Wspólną cechą wielu opisów były zmiany wskazujące na objawy niedrożności naczyń krwionośnych. Nie wyjaśniono jednak mechanizmu, który doprowadza do zamknięcia ich światła.

Według specjalistów z Akademii Dermatologii i Wenerologii w Madrycie zmiany skórne pojawiają się nawet u co piątego chorego na COVID-19. Występują zazwyczaj razem z wysoką gorączką lub kaszlem, dlatego lekarze uznają je za jeden z objawów zakażenia koronawirusem. W literaturze funkcjonują już nawet określenia: covidowe wysypki i covidowe palce. Te ostatnie opisali lekarze m.in. w Hiszpanii, Stanach Zjednoczonych, we Francji. Zmiany skórne na palcach stóp to sinoczerwone plamy przypominające odmrożenia, mogą im towarzyszyć pieczenie i świąd. Obserwowano je głównie u dzieci i młodych pacjentów. U niektórych początkowo rozpoznawano ukąszenie np. przez pająka.

W „British Journal of Dermatology” w kwietniu i maju ukazały się publikacje autorstwa hiszpańskich lekarzy. Współautor przywoływanych badań, dr Ignacio Garcia-Doval, za najczęściej występującą u osób zakażonych uważa wysypkę plamisto-grudkową (maculopapular rash) pojawiającą się na tułowiu.

Niezależni eksperci na podstawie 375 przypadków opisali 5 covidowych osutek:

1. Bolesne, asymetryczne zmiany na stopach i dłoniach, przypominające odmrożenia, występujące u młodszych pacjentów. Utrzymują się średnio 12 dni. Obecne w 19% przypadków.

2. Wysiew małych, dość swędzących pęcherzyków na kończynach. Zwykle u pacjentów w średnim wieku. Utrzymują się ok. 10 dni i pojawiają się przed innymi symptomami. Obecne w 9% przypadków.

3. Bąble pokrzywkowe, często swędzące. Zwykle na ciele, czasami tylko na dłoniach. Obecne w 19% przypadków. Utrzymują się na ogół przez 7 dni, pojawiają się na skórze równolegle z innymi objawami choroby.

4. Wysypka plamisto-grudkowa, zwykle na tułowiu, obecna w 47% przypadków.

5. Sinica siateczkowata stwierdzana w 6% przypadków. Pojawia się u starszych pacjentów, ciężko przechodzących zakażenie koronawirusem.

Oczywiście za wcześnie jeszcze na udowodnienie jednoznacznego związku opisanych osutek (może poza palcami covidowymi) z zakażeniem SARS-CoV-2, ale warto w codziennej praktyce pomyśleć o takich zależnościach.