Problemy w leczeniu zakażonych ran, w tym ran przewlekłych, owrzodzeń i odleżyn, są związane głównie z rosnącym poziomem oporności drobnoustrojów na antybiotyki i chemioterapeutyki stosowane powszechnie w praktyce klinicznej. Wielolekooporne drobnoustroje dysponujące mechanizmami oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe szerzą się nie tylko w środowiskach szpitalnych, lecz także w placówkach podstawowej opieki medycznej. Powikłania leczenia owrzodzeń i odleżyn najczęściej występują u pacjentów z cukrzycą, chorobami nowotworowymi oraz zaburzeniami funkcjonowania układu krążenia. W leczeniu infekcji ran, owrzodzeń i odleżyn niezmierne ważne jest prowadzenie właściwej, zgodnej z rekomendacjami antybiotykoterapii, a także bieżące wykonywanie badań mikrobiologicznych wskazujących nie tylko na etiologię zakażeń, ale co najistotniejsze – umożliwiających ustalenie wzorów lekowrażliwości patogenów, a także lokalnej charakterystyki oporności w celu wyboru najlepszej opcji terapeutycznej.

Rany i powikłania gojenia

Rana to miejsce przerwania ciągłości skóry, błon śluzowych i tkanek narządów. Powstaje w następstwie urazów, oparzeń, czynników chemicznych bądź w konsekwencji zabiegów chirurgicznych.

Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) sformułowało definicję, dzieląc rany na 4 klasy¹:

• Rany klasy 1 – czyste. Są to rany niezainfekowane, bez stanów zapalnych, głównie zamknięte. W tym wypadku konieczna jest metoda zamkniętego drenażu. Rany te nie docierają do dróg oddechowych, pokarmowych, narządów płciowych ani dróg moczowych.
• Rany klasy 2 – czyste skażone. Docierają do dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, narządów płciowych lub dróg moczowych w kontrolowanych warunkach.
• Rany klasy 3 – skażone. Są to świeże, otwarte rany, które mogą powstać w wyniku urazu, zabiegów medycznych lub przeniesienia drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do rany.
• Rany klasy 4 – zakażone. Powstają głównie z niewłaściwie pielęgnowanych ran pourazowych. Charakteryzują się zmianami w tkankach, najczęściej są wynikiem obecności drobnoustrojów w narządach wewnętrznych lub w polu operacyjnym.

Zgodnie z rekomendacją Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran do oceny ryzyka zakażenia rany służy skala W.A.R., w której rozpatrywane są czynniki związane z charakterystyką samej rany oraz indywidualną sytuacją zdrowotną pacjenta. Bierze się pod uwagę m.in. choroby współistniejące, w tym cukrzycę, chorobę nowotworową, zaburzenia immunologiczne, hematologiczne, urazy, a także wiek pacjenta powyżej 80 lat, problemy higieniczne w środowisku zawodowo-bytowym i hospitalizację powyżej 3 tygodni.

Początkowym okresem w zakażeniu rany jest zasiedlanie i namnażanie się w niej drobnoustrojów – w efekcie dochodzi do kolonizacji krytycznej i rozwoju zakażenia. W zakażeniach ran przewlekłych obserwuje się kilka charakterystycznych objawów, w tym zwiększanie się dolegliwości bólowych i wysięku, zaburzenia procesu gojenia, widoczne zmiany w okalających tkankach oraz krwawienie z ziarniny. Rany przewlekłe powstają głównie na kończynach dolnych w następstwie niewydolności żylnej^2,3. Trudności w gojeniu rany można zaobserwować w okresie od 2 do 4 tygodni. Za ranę przewlekłą uważa się taką, w przypadku której proces gojenia trwa od 4 do 12 tygodni, przy czym w praktyce ten czas ulega nierzadko znacznemu wydłużeniu. Infekcje skóry i tkanek miękkich mogą mieć przebieg łagodny, jednak często wymagają hospitalizacji, przeprowadzania zabiegów chirurgicznych i są przyczyną zakażeń ogólnoustrojowych.

Rany przewlekłe podzielono na:

• owrzodzenia kończyn dolnych, najczęściej są to owrzodzenia żylne, ale także owrzodzenia tętnicze oraz niesklasyfikowane
• owrzodzenia w stopie cukrzycowej
• odleżyny
• inne, w tym piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum – rzadko występująca choroba charakteryzująca się nasilonym stanem zapalnym z destrukcją skóry) oraz zgorzel (martwica tkanek powstająca w następstwie zakażenia bakteriami beztlenowymi Clostridioides difficile).

Zgodnie z definicją NPUAP/EPUAP (American National Pressure Ulcer Advisory Panel/European Pressure Ulcer Advisory Panel) odleżyna jest uszkodzeniem skóry i/lub głębszej tkanki. W zależności od stopnia zmiany mogą obejmować skórę i tkankę podskórną, ale także mięśnie, powięzi, ścięgna. Przerwanie ciągłości skóry, zmiany martwicze stanowią wrota dla patogennych drobnoustrojów.

Mikrobiota skóry

Skóra jest skolonizowana przez mikroorganizmy, które wpływają hamująco na patogeny i służą jako dodatkowa bariera biofizyczna zapobiegająca ich inwazji^4,5. W mikrobiocie dominują bakterie należące do typów Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria i Bacteroidetes, głównie z rodzajów Propionibacterium spp., Staphylococcus spp., Micrococcus spp., Corynebacterium spp. i Acinetobacter spp., a także grzyby należące do rodzaju Malassezia. Gruczoły łojowe są zdominowane przez lipofilne gatunki z rodzaju Propionibacterium; w wilgotnym środowisku (np. okolice dołu łokciowego, spód stóp) bytują bakterie Staphylococcus spp. i Corynebacterium spp. Ogólnie rzecz biorąc, na skórze funkcjonuje heterogeniczna społeczność mikroorganizmów o różnych przystosowaniach. Staphylococcus epidermidis wytwarza peptydy, a Cutibacterium acnes krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe o właściwościach przeciwdrobnoustrojowych, które mogą funkcjonować wspólnie i wraz z wrodzonymi mechanizmami obronnymi gospodarza brać udział w utrzymaniu homeostazy^6,7. Z drugiej strony zachwianie równowagi mikrobiomu skóry wraz z czynnikami ryzyka leżącymi po stronie gospodarza może przyczyniać się do rozwoju zakażenia w obrębie skóry i tkanki podskórnej.

Czynniki etiologiczne zakażeń skóry i tkanki podskórnej

Bakterie są głównymi czynnikami etiologicznymi zakażeń skóry i tkanek miękkich. Od wielu lat za podstawowe czynniki odpowiedzialne za te zakażenia uważa się gronkowce, przede wszystkim Staphylococcus aureus, w tym szczepy lekooporne, do których należą: metycylinooporny gronkowiec złocisty (MRSA – methicillin-resistant S. aureus), średnio wrażliwy na wankomycynę gronkowiec złocisty (VISA – vancomycin-intermediate S. aureus), oporny na wankomycynę gronkowiec złocisty (VRSA – vancomycin-resistant S. aureus). Należy też zwrócić uwagę na rosnącą liczbę infekcji wywoływanych przez gronkowce koagulazo-ujemne, głównie S. epidermidis, w tym MRSE, a także S. cohnii, S. hae­molyticus i gatunki odzwierzęce. Często izolowane są również paciorkowce β-hemolizujące, takie jak Streptococcus pyogenes, oraz bakterie z rodzaju Enterococcus, w tym wankomycynooporne enterokoki (VRE – vancomycin-resistant Enterococci), głównie Enterococcus faecalis⁸. Gronkowce i paciorkowce Streptococcus pyogenes mogą cechować się fenotypem oporności MLS, który odpowiada za oporność na makrolidy, linkozaminy i streptograminy. Co więcej, bakterie oporne na makrolidy często wykazują oporność na penicyliny, tetracykliny, cefalosporyny oraz na trimetoprim/sulfametoksazol.

Czynnikami etiologicznymi zakażeń ran i owrzodzeń są także Gram-ujemne bakterie, głównie z rodziny Enterobacteriaceae, takie jak Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Acinetobacter baumannii czy Stenotrophomonas maltophilia, w tym szczepy ESBL-dodatnie; ten mechanizm wiąże się z obecnością β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym. ESBL (extended-spectrum beta-lactamases) są enzymami, które hydrolizują wszystkie penicyliny, cefalosporyny (oprócz cefamycyn) oraz monobaktamy. Oporność związana jest również z produkcją karbapenemaz – enzymów hydrolizujących wiązanie β-laktamowe karbapenemów. Bakterie te potrafią ponadto wytwarzać cefalosporynazy, które rozkładają penicyliny, cefalosporyny (oprócz cefalosporyn IV generacji) i monobaktamy. Na początku infekcji w ranie panuje obojętne pH, które w miarę upływu czasu staje się bardziej zasadowe, sprzyjając także rozwojowi drobnoustrojów beztlenowych, takich jak Clostridioides difficile.

Szczegółową listę najczęściej izolowanych patogenów odpowiedzialnych za infekcje ran, owrzodzeń i odleżyn prezentuje tabela 1.

Tabela 1. Wykaz rodzajów drobnoustrojów – czynników etiologicznych zakażeń ran, owrzodzeń i odleżyn

Niepowodzenia w leczeniu zakażeń ran, owrzodzeń i odleżyn, poza opornością na rekomendowane leki przeciwdrobnoustrojowe, wiążą się również ze zdolnością bakterii do tworzenia biofilmu, który jest uważany za główny czynnik wirulencji. Drobnoustroje wytwarzają pozakomórkową substancję polisacharydową – macierz zewnątrzkomórkową, która chroni patogeny przed niekorzystnymi czynnikami środowiska, w tym przed penetracją i działaniem związków przeciwdrobnoustrojowych, a także przed skuteczną obroną układu immunologicznego gospodarza. Macierz zewnątrzkomórkowa uniemożliwia dyfuzję antybiotyku w głąb biofilmu, a lek niszczy tylko drobnoustroje znajdujące się na jego powierzchni. Stwierdzono, że minimalne stężenie hamujące (MIC – minimum inhibitory concentration) i minimalne stężenie bójcze (MBC – minimum bactericidal concentration) dla bakterii żyjących w społeczności biofilmowej są znacznie wyższe niż dla ich form planktonicznych, a farmakodynamika i farmakokinetyka leków również są odmienne w przypadku występowania struktury biofilmu.