lek. Magdalena Maciejewska

dr n. med. Martyna Sławińska

dr hab. n. med. Michał Sobjanek

Opis przypadku

Pacjentka 81-letnia o II fototypie skóry została przyjęta do kliniki dermatologii w celu leczenia chirurgicznego raka podstawnokomórkowego (BCC – basal cell carcinoma) skóry czoła. Przy przyjęciu stwierdzono obecność owrzodziałego guza o średnicy 2,2 cm, o typowych cechach dermoskopowych (ryc. 1). Z relacji chorej wynikało, że zmiana pojawiła się około 3 lat wcześniej i stopniowo się powiększała. Dodatkowo pacjentka była obciążona nadciśnieniem tętniczym i otyłością.

Chora niechętnie zgodziła się na badanie skóry całego ciała, zapewniając o braku innych zmian skórnych budzących niepokój onkologiczny. Podczas oceny skóry tułowia stwierdzono zmianę rumieniowo-naciekową okolicy prawej brodawki sutkowej (ryc. 2). W badaniu palpacyjnym stwierdzono deskowaty naciek tej okolicy. W trakcie pogłębionego wywiadu chora przyznała, że zmianę zauważyła około roku wcześniej, jednak ze względu na brak objawów subiektywnych nie zasięgała z tego powodu porady lekarskiej.

Ognisko BCC wycięto chirurgicznie, a powstały ubytek zamknięto dwoma płatami zsuniętymi z jego bocznych części zgodnie z zasadami plastyki H. W badaniu histopatologicznym potwierdzono utkanie postaci guzkowej nowotworu. Biopsja zmiany rumieniowo-naciekowej okolicy brodawki sutkowej potwierdziła kliniczne podejrzenie inwazyjnego raka piersi.

Pacjentkę skierowano w trybie pilnym do poradni chirurgii onkologicznej. Po dodatkowych badaniach obrazowych, na podstawie których wykluczono obecność przerzutów odległych, oraz po konsylium wielospecjalistycznym pacjentkę zakwalifikowano do hormonoterapii przedoperacyjnej (letrozol w dawce 2,5 mg/24 h) z następczą mastektomią oszczędzającą i biopsją węzła wartowniczego. W jednym z 3 badanych węzłów chłonnych stwierdzono makroprzerzut raka piersi. Po leczeniu operacyjnym wdrożono uzupełniającą radioterapię na obszar piersi prawej oraz spływu chłonnego. Aktualnie pacjentka pozostaje pod kontrolą onkologiczną. W czasie 19 miesięcy obserwacji nie stwierdzono przerzutów odległych.

Omówienie

Rocznie w Polsce rak piersi jest rozpoznawany u ok. 19 000 osób¹. Rola dermatologa w opiece nad pacjentami z tym nowotworem jest istotna. Dotyczy to zarówno rozpoznania skórnych manifestacji związanych z naciekiem komórek nowotworowych, zespołów paraneoplastycznych, jak i dermatologicznych powikłań stosowanych metod leczenia.

Zajęcie skóry jako pierwszy objaw choroby nowotworowej może być zauważone podczas badania dermatologicznego przeprowadzanego z innego powodu, tak jak u opisanej pacjentki. Według danych literaturowych 6-10% przypadków tego nowotworu manifestuje się początkowo zajęciem skóry².

Każdy guzek, naciek lub owrzodzenie w tej okolicy powinny być poddane szczegółowej ocenie klinicznej i dermoskopowej, a w razie wątpliwości diagnostycznych – weryfikacji histopatologicznej³.

Pierwszą manifestacją raka piersi mogą być przerzuty nowotworowe do skóry. Jest to nowotwór, który u kobiet odpowiada za niemal 70% wszystkich przypadków meta ad cutis⁴. Zmiany te mogą mieć morfologię pojedynczych lub mnogich guzków, guzów, zmian naciekowych, dyskretnych zmian rumieniowych lub owrzodzeń umiejscowionych w okolicy klatki piersiowej, ale także w innych okolicach anatomicznych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić łagodne i złośliwe nowotwory skóry, ale także choroby infekcyjne (półpasiec, różę, wyprzenie bakteryjne i grzybicze), zapalenie naczyń, popromienne zapalenie skóry oraz różne procesy przebiegające z utratą włosów w przypadku zmian umiejscowionych na skalpie^3,5.

Najczęstszą manifestacją zajęcia skóry przez komórki raka piersi jest pojedynczy, spoisty, niebolesny guz będący wyrazem bezpośredniego nacieku na skórę lub rozsiewu drogą naczyń krwionośnych/limfatycznych.

Ponadto wyróżniono kilka szczególnych wariantów przerzutów tego nowotworu do skóry: rak w pancerzu (en cuirasse metastatic carcinoma), zapalny rak piersi (carcinoma erysipoloides), rak naczyniasty (carcinoma telangiectoides) oraz łysienie nowotworowe (alopecia neoplastica)³.