Aspekty prawne
Kiedy możemy udostępnić dokumentację zgodnie z prawem. Studium przypadków
adw. Anna Popławska
- Świadczenie usług medycznych to nie tylko udzielanie konkretnego świadczenia medycznego, lecz także ciążący na lekarzach i podmiotach medycznych wymóg odpowiedniego odzwierciedlenia w dokumentacji medycznej danych pacjenta oraz zastosowanych względem niego procedur medycznych. Informacje, które zostaną umieszczone w dokumentacji, mogą okazać się niezbędne zarówno dla samego pacjenta, jak i w celu udzielania dalszych świadczeń przez inne placówki. Kwestia ta, mimo dość licznych regulacji, nastręcza wielu problemów natury prawnej, dotyczących tego, kto i na jakich zasadach może żądać dostępu do dokumentacji, a z drugiej strony – kiedy legalnie może być ona udostępniana
Z każdym prawem pacjenta skorelowany jest obowiązek drugiej strony, a mianowicie – w omawianym kontekście – podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Podmiot, który udziela świadczeń w celu realizacji prawa do dokumentacji medycznej, zgodnie z art. 24 ustawy o prawach pacjenta, ma obowiązek tę dokumentację:
- w sposób prawidłowy prowadzić i przechowywać
- chronić przy zastosowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa (dotyczy to zarówno dokumentacji w formie papierowej, jak i elektronicznej)
- udostępniać uprawnionym podmiotom.
Dokumentacja medyczna
Ustawodawca nie stworzył legalnej definicji pojęcia „dokumentacji medycznej”. Można jednak pokusić się o definicję pozaprawną: dokumentacja medyczna to zbiór danych obejmujący informacje pozwalające na identyfikację pacjenta, opis stanu jego zdrowia oraz szczegóły w zakresie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w dokumentacji medycznej są objęte ochroną prawną. Dokumentacja ta podlega pod bezpośrednią regulację ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej: u.p.p.). Zgodnie z treścią art. 23 ust. 1 tego aktu prawnego pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.
W art. 25 u.p.p. ustawodawca wskazał elementy, które dokumentacja medyczna powinna (co najmniej) zawierać – przepis ten stanowi zarazem minimalny katalog wymogów, które muszą zostać spełnione łącznie:
- oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości
- nazwisko i imię (imiona)
- data urodzenia
- oznaczenie płci
- adres miejsca zamieszkania
- numer PESEL, jeżeli został nadany; w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
- jeżeli pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania
- oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono tego typu świadczeń
- opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych
- data sporządzenia.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
1. Do placówki medycznej zgłasza się żona pacjenta, prosząc o wydanie wyników jego badań. Czy lekarzowi/podmiotowi wolno je udostępnić?
