Cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą, dlatego jej naturalny przebieg wymaga rozpoczęcia podawania insuliny u istotnego odsetka pacjentów, zwłaszcza gdy stosowanie leków doustnych nie pozwala na osiągnięcie docelowej glikemii. Większość praktykujących lekarzy i diabetologów przyzna, że przejście do leczenia insuliną i prowadzenie insulinoterapii często nie jest tak łatwe, jak byśmy chcieli. Większość z nich spotyka czasami pacjentów, którzy błagają, aby pomóc im uzyskać odpowiednią kontrolę glikemii za pomocą samych tylko leków doustnych. Często lekarze starają się namówić takich pacjentów na rozpoczęcie stosowania insuliny.

W niniejszym artykule podzieliliśmy się pewnymi doświadczeniami – niektórymi typowymi dla całego świata, a innymi unikatowymi dla Indii – dotyczącymi opieki nad pacjentami leczonymi insuliną. Wnioski wynikające z tych doświadczeń są ważne, ponieważ wskazują, że insulina jest (częściej niż nie jest) naszą ostatnią opcją w arsenale terapeutycznym.

Rycina 1. Przebarwienia z przerostem tkanki tłuszczowej po przyśrodkowych stronach obu ud w miejscach wstrzykiwania insuliny u pacjenta opisanego w przypadku 1.

Przypadek 1

Chorujący od 6 lat na cukrzycę typu 2 45-letni mężczyzna od 2 lat przyjmował insulinę. Jego masa ciała wynosiła 50 kg (wskaźnik masy ciała [BMI] 24 kg/m²). Pacjent trafił do nas z powodu źle kontrolowanej od niedawna glikemii, a także znacznego wzrostu zapotrzebowania na insulinę bez oczywistej przyczyny. W jego wywiadzie nie było gorączki, zakażenia ani stosowania steroidów. W ciągu ostatnich kilku miesięcy był wielokrotnie w szpitalu.

Pacjent wydawał się dobrze wyedukowany i zaniepokojony tą sytuacją. Ku naszemu zaskoczeniu stwierdziliśmy jednak, że wstrzykiwał insulinę po przyśrodkowej stronie ud. Badanie przedmiotowe wykazało w tej okolicy przerost tkanki tłuszczowej z obrzękiem (ryc. 1). Zatłoczona przychodnia, w której brakowało wyszkolonych instruktorów diabetologicznych i pielęgniarek, stworzyła doskonałe warunki do niedostatecznego nadzoru nad miejscem wstrzykiwania leku przez pacjenta.

Przypadek 2

Otyły 55-letni mężczyzna (BMI 28 kg/m²) chorujący na cukrzycę typu 2 od 12 lat od 6 miesięcy przyjmował insulinę. Podczas kilku wizyt u pacjenta stwierdzano zwiększone stężenie glukozy we krwi i stopniowo zwiększano dawkę insuliny. Nie udokumentowano epizodów hipoglikemii.

Pacjent sam wstrzykiwał sobie insulinę i potwierdzono dobrą technikę wykonywania wstrzyknięć. Miejsca wstrzykiwania insuliny wyglądały prawidłowo. Insulina była właściwie przechowywana w domu, a pacjent używał strzykawki dla insuliny w stężeniu 40 j./ml oraz fiolki z lekiem w odpowiednim stężeniu.

Nieoczekiwanie stężenie hemoglobiny A_1C (HbA_1C) wyniosło 7,2%, co było niezgodne z pomiarami stężenia glukozy we krwi żylnej. Z przyczyn logistycznych pacjent nie wykonywał samodzielnych oznaczeń glikemii w domu. Zastanawiające było, że chociaż dawka mieszanki insulinowej przed śniadaniem została zwiększona z 12 do 36 jednostek w ciągu ostatnich 6 miesięcy, glikemia na czczo była dobrze kontrolowana za pomocą wieczornej dawki 6 jednostek, a glikemia po śniadaniu stopniowo zwiększyła się podczas ostatnich czterech wizyt z 200 do 340 mg/dl, w tym samym okresie stężenie glukozy na czczo zmniejszyło się z 98 do 66 mg/dl.

Szczegółowo zebrany wywiad ujawnił, że przyczyną było nieregularne spożywanie posiłków w dniach oznaczeń glikemii. W normalnym dniu pacjent wstrzykiwał sobie insulinę mniej więcej o godzinie 7:40 rano, spożywał śniadanie o godzinie 8:00, a następnie jadł lunch w południe. Natomiast w dniu badania pościł dłużej, pomijając śniadanie. Następnie badał stężenie glukozy i przyjmował insulinę w południe, co powodowało, że ostatecznie zamiast normalnego lunchu spożywał duży posiłek, który zasadniczo stanowił połączenie śniadania i lunchu. W związku z tym dawka insuliny była zawsze za mała, a poposiłkowe stężenie glukozy zawsze duże. Nie dochodziłoby do tego, gdyby ośrodek, w którym pacjent badał stężenie glukozy, znajdował się bliżej domu lub był otwarty o godzinie 8:00 rano, co umożliwiłoby pacjentowi zachowanie normalnego harmonogramu posiłków w dniach oznaczeń glikemii.

Pacjenta poproszono, aby rozdzielił posiłki, przyjmował woglibozę przed śniadaniem i lunchem oraz badał stężenie glukozy we właściwym czasie. Podzieliliśmy również dawki insuliny, zlecając 16 jednostek insuliny krótko działającej przed śniadaniem i 16 jednostek przed lunchem oraz 6 jednostek mieszanki insulinowej przed kolacją. Po tych modyfikacjach uzyskano dobrą kontrolę stężenia glukozy we krwi.

Przypadek 3

U mężczyzny chorego na cukrzycę typu 2, który przez ostatnie 4 lata przyjmował insulinę z dobrą kontrolą glikemii, miesiąc wcześniej rozpoczęto podawanie mieszanki insulinowej dwa razy dziennie za pomocą pena. Mimo że pacjent był zadowolony z wygody i łatwości stosowania pena, stężenie glukozy we krwi stało się bardzo zmienne. Postanowiliśmy potwierdzić odpowiednią technikę wykonywania wstrzyknięć i poprosiliśmy pacjenta, aby przyniósł pen do przychodni. Chory przyniósł go z założoną fiolką insuliny, ale bez igły. Kiedy o to zapytaliśmy, dowiedzieliśmy się, że pacjent wstrzykiwał insulinę bez igły. Sądził, że to normalne, że nic nie czuje, ponieważ stosowanie pena miało być bezbolesne. W rzeczywistości pacjent próbował podawać insulinę śródskórnie zamiast podskórnie. Ten przypadek ilustruje, że połączenie suboptymalnej edukacji z agresywnym marketingiem przez firmy sprzedające wstrzykiwacze może prowadzić do nieporozumień ze strony pacjentów.

Rycina 2. Ropień w miejscu wstrzykiwania insuliny u pacjentki opisanej w przypadku 4.

Przypadek 4

Kobieta chora na cukrzycę typu 2, która przyjmowała insulinę od 6 lat, osiągając zadowalającą kontrolę glikemii, zgłosiła się z powodu hiperglikemii oraz ropni w miejscu wkłuć pojawiających się od miesiąca (ryc. 2). Uważny wywiad ujawnił, że przed wstrzykiwaniem i po nim pacjentka wycierała końcówkę igły do wstrzykiwania insuliny bawełnianym wacikiem.

Rycina 3. Przewlekłe zakażenie ziarniniakowe w miejscach wstrzyknięć u pacjenta opisanego w przypadku 5.