Ból brzucha i utrata masy ciała u chorego na cukrzycę typu 1 o niedawnym początku

Chorym na świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 personel opieki zdrowotnej rutynowo zaleca wprowadzenie zmian stylu życia i podjęcie innych działań w celu poprawy kontroli glikemii i zapobiegania odległym powikłaniom. Szybkie uzyskanie kontroli metabolicznej może jednak prowadzić do nieprzewidzianych konsekwencji. Ostatnio natrafiliśmy na przypadek, w którym szybka poprawa kontroli metabolicznej doprowadziła do ostrej neuropatii, która wiązała się z utratą masy ciała i skłoniła do szeroko zakrojonej, ale niepotrzebnej diagnostyki.

Opis przypadku

Trzydziestojednoletni mężczyzna zgłosił się na oddział ratunkowy naszego szpitala z powodu cukrzycy typu 1 o niedawnym początku powikłanej kwasicą ketonową. Odpowiedział na dożylne podanie płynów oraz insulinę i drugiego dnia został wypisany ze szpitala z zaleceniem leczenia insuliną aspart trzy razy dziennie przed głównymi posiłkami oraz insuliną detemir przed snem.

Pod nadzorem wyspecjalizowanej pielęgniarki diabetologicznej udało się osiągnąć poprawę kontroli metabolicznej, stężenie glukozy we krwi w samodzielnych pomiarach wykonywanych przez chorego wynosiło 90-126 mg/dl, U pacjenta wystąpił jednak nasilony ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha, który wiązał się z utratą masy ciała, i z tego powodu został on skierowany do gastroenterologa. Przeprowadzono diagnostykę w celu wykluczenia choroby trzewnej, a także wiele innych badań, w tym posiew moczu, ultrasonografię i tomografię komputerową jamy brzusznej, kolonoskopię oraz pasaż przewodu pokarmowego po połknięciu barytu. Wyniki wszystkich tych badań były prawidłowe lub negatywne.

Pacjent zgłosił się do poradni diabetologicznej dwa miesiące po epizodzie kwasicy ketonowej i wciąż uskarżał się na ostry ból w prawym boku. Nie było czynnika wzmagającego ból, ale pacjent podawał, że nasilenie bólu w nocy zaburzało jego sen.

Okazało się, że chory ma zmniejszone łaknienie i od momentu rozpoznania choroby schudł prawie 7 kg mimo dobrej kontroli glikemii. W ciągu tych dwóch miesięcy wartość hemoglobiny A_1C zmniejszyła się z 14,4 do 7,1%. Podczas konsultacji chory odpowiedział negatywnie na pytania dotyczące problemów z postrzeganiem własnego ciała, nadmiernych wysiłków fizycznych i wywoływania wymiotów. W badaniu przedmiotowym stwierdzono niewielką tkliwość w prawym dole biodrowym oraz zmienione czucie w obrębie dermatomu zaopatrywanego przez prawe korzenie nerwów Th12 i L1. Rozpoznano neuropatię w obrębie tułowia, będącą przyczyną bólu i chudnięcia.

Pacjentowi przepisano amitryptylinę w dawce 25 mg wieczorem, stopniowo zwiększanej do 75 mg. Obserwowano zmniejszenie bólu oraz poprawę łaknienia i w ciągu miesiąca masa ciała chorego wzrosła o 6 kg.

Pytania

1. Czy stężenie glukozy we krwi powinno być we wszystkich przypadkach zmniejszane stopniowo w celu uniknięcia wystąpienia ostrej neuropatii?
2. Czy istnieje związek między zmniejszeniem masy ciała a neuropatią w obrębie tułowia?
3. Czy u opisanego pacjenta przyczyną objawów mogły być zaburzenia zachowania?
4. Czy wszystkie inwazyjne badania wykonane w tym przypadku były niezbędne u 31-letniego mężczyzny?

Komentarz

Ostra neuropatia spowodowana szybkim uzyskaniem kontroli glikemii zwykle objawia się nasilonym, trudnym do zniesienia bólem neuropatycznym w ciągu pierwszego miesiąca leczenia insuliną. Objawy mogą się utrzymywać do 6 miesięcy i odpowiadają na leczenie, które zwykle jest wymagane podobnie długo.¹ W jednym z badań obserwacyjnych² nasilony ból neuropatyczny, umiejscowiony najczęściej w obrębie stóp, wystąpił u sześciu pacjentów. Ból ten pojawił się w ciągu 2-4 tygodni od rozpoczęcia intensywnego leczenia cukrzycy, które spowodowało zmniejszenie stężenia glukozy we krwi do jednej piątej początkowo stwierdzanych wartości.

U przedstawionego pacjenta zlokalizowany ból w obrębie ściany brzucha wystąpił w ciągu 4 tygodni od szybkiego znormalizowania stężenia glukozy we krwi. Podobny ból w obrębie ściany brzucha opisano po szybkim zmniejszeniu wartości hemoglobiny A_1C z 12 do 7,5% u pacjenta z cukrzycą typu 2.³

Wystąpienie ostrej bolesnej neuropatii po szybkim uzyskaniu kontroli glikemii pozwala sądzić, że za ból odpowiedzialne jest zmniejszenie stężenia glukozy we krwi.⁴ Tesfaye i wsp.⁵ w zgrabny sposób wykazali kilka nieprawidłowości strukturalnych w nerwie łydkowym, w tym zmniejszenie liczby tętniczek, zwiększenie ich krętości oraz obecność przecieków tętniczo-żylnych połączoną z powstawaniem nowym naczyń. Przyczyną bólu neuropatycznego jest więc być może kombinacja zmian strukturalnych i czynnościowych w nerwach.⁴

U naszego pacjenta ból neuropatyczny wiązał się ze zmniejszeniem masy ciała, które skłoniło do przeprowadzenia wielu badań dodatkowych. Chudnięcie związane z bolesną neuropatią cukrzycową było opisywane w piśmiennictwie jako „kacheksja w przebiegu neuropatii cukrzycowej”, trwająca do roku. Większość chorych dobrze odpowiada na leczenie bólu neuropatycznego, które powoduje ustąpienie bólu i ułatwia zwiększenie masy ciała. Dokładny mechanizm i przyczyna są nieznane.¹

W jednym z badań obserwacyjnych⁶ dziewięciu chorych na cukrzycę podawało bolesną neuropatię ze stałym dyskomfortem, która wiązała się ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, a także depresją i impotencją. Te nasilone objawy ustąpiły u wszystkich pacjentów w ciągu 10 miesięcy, w większości przypadków w ciągu 6 miesięcy. Opisano również przypadek pacjenta⁷ ze znacznym zmniejszeniem masy ciała związanym z bolesną neuropatią w obrębie brzucha, podobnie jak u naszego pacjenta.

Ból brzucha u naszego chorego wynikał z neuropatii w obrębie tułowia, stanu objawiającego się oprócz bólu neuropatycznego również upośledzeniem czucia, regionalną przeczulicą, allodynią oraz czasami ogniskowym osłabieniem w obrębie określonego dermatomu.^1,8 Początek jest podostry, a objawy są zwykle jednostronne, ale mogą być również obustronne.

Istnieje wiele możliwych przyczyn bólu w obrębie ściany brzucha lub klatki piersiowej i dlatego u chorych z takimi objawami często wykonuje się liczne badania dodatkowe.^8-10 Opisano kilka przypadków, w których taka diagnostyka doprowadziła do błędnego rozpoznania przepukliny, dławicy piersiowej lub kamicy żółciowej, a chorzy nie reagowali na leczenie tych stanów.^8,9,11

Rozpoznanie neuropatii w obrębie tułowia ustala się na podstawie danych klinicznych, uzyskanych dzięki dobrze zebranemu wywiadowi i badaniu przedmiotowemu. Ból ma charakter neuropatyczny (tj. piekący i kłujący), jest umiejscowiony w obrębie dermatomu i często wiąże się z zaburzeniami czucia.⁸ Większość pacjentów reaguje dobrze na leczenie neuropatii w ciągu 3-12 miesięcy.

Wskazówki kliniczne

• Szybkie skorygowanie stężenia glukozy we krwi może być przyczyną ostrej neuropatii objawiającej się silnym bólem.
• Ból neuropatyczny może być związany z utratą masy ciała.
• Ból neuropatyczny umiejscowiony po jednej stronie w obrębie ściany klatki piersiowej lub brzucha wynika często z zapalenia nerwów tułowia. Ta możliwość często nie jest brana pod uwagę, co prowadzi do szeroko zakrojonej diagnostyki, której wyniki są zwykle prawidłowe.
• Większość pacjentów z neuropatią w obrębie tułowia odpowiada dobrze na swoiste leczenie neuropatii bólowej.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 32, No. 1, 2014, p. 26. Abdominal pain and weight loss in new-onset type 1 diabetes. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.