Prof. dr hab. med. Maria Górska, kierownik Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku

Bardzo ważną kwestią, na którą warto zwrócić uwagę, jest nierozpoznawanie cukrzycy. Myślę, że dotyczy to co najmniej 30-40 proc. chorych. Jeżeli choroba jest zdiagnozowana i od początku dobrze leczona, to staramy się nie dopuścić do rozwoju powikłań.

Cukrzyca rozwija się skrycie, bez wyraźnych objawów i do rozpoznania choroby konieczne jest oznaczanie stężenia glukozy we krwi. Wielu ludzi nie ma kontaktu z lekarzem i w związku z tym nie jest poddawanych takim badaniom. Brakuje w społeczeństwie świadomości zagrożenia tą chorobą. Były co prawda prowadzone w internecie programy edukacyjne dotyczące cukrzycy, skierowane jednak do osób korzystających z sieci, a jak wiemy, wśród seniorów to niewielki odsetek. W poprzednich latach organizowano też akcje edukacyjne połączone z badaniami stężeń glukozy we krwi, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia. Obecnie Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zabiega o wprowadzenie długotrwałego programu prewencji cukrzycy. Niestety również lekarze zbyt rzadko zlecają badanie cukru i nie zawsze prawidłowo interpretują wyniki.

Drugi ważny problem to dostęp do nowoczesnych leków, których na rynku jest sporo, a które nie są refundowane. Chodzi np. o grupę leków inkretynowych, podawanych doustnie, bardzo prostych w stosowaniu, skutecznych i dobrze tolerowanych. Leki te nie dają hipoglikemii, co jest szalenie ważne u osób w podeszłym wieku. Inną grupą są leki zwiększające wydalanie cukru z moczem, które obniżają glikemię i ciśnienie tętnicze oraz redukują masę ciała. Takie nowoczesne leki chcielibyśmy ordynować pacjentom, ale niewielu z nich może sobie na nie pozwolić.

Trzecia sprawa to zapobieganie jednemu z najcięższych powikłań cukrzycy, jakim jest stopa cukrzycowa. W tym miesiącu musiałam trzech pacjentów skierować na amputację kończyn. To dla nas wielka przegrana. Pięciu kolejnych pacjentów z tym powikłaniem leży obecnie w klinice.

Leczenie stopy cukrzycowej jest bardzo kosztowne i niestety nie w pełni refundowane, co generuje długi kliniki. Niezbędne jest utworzenie gabinetu stopy cukrzycowej, gdzie pacjentów można leczyć w trybie ambulatoryjnym. W planach rozbudowy naszego szpitala mamy taką jednostkę, ale na jej funkcjonowanie musimy jeszcze poczekać.

Dr hab. med. Beata Łabuz-Roszak, neurolog, Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wyzwaniem są wszystkie powikłania neurologiczne związane z cukrzycą. Stale trzeba przypominać o tym, żeby lekarze zwracali na nie większą uwagę. Najczęściej występuje uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, w tym najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej – symetryczna dystalna polineuropatia cukrzycowa. Schorzenie to może dotyczyć prawie wszystkich chorych na cukrzycę. Problem w tym, że u części osób przebiega w sposób subkliniczny, kiedy uszkodzenie nerwów obwodowych wykrywamy jedynie za pomocą badania elektrofizjologicznego. Poza objawami polineuropatii należy również pamiętać o innych uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego, a przede wszystkim o mononeuropatiach, czyli uszkodzeniach pojedynczych nerwów obwodowych. Najczęściej są to zespoły uciskowe, np. zespół cieśni nadgarstka, jak również uszkodzenia pojedynczych nerwów czaszkowych, głównie nerwów gałkoruchowych, nerwu twarzowego i nerwu trójdzielnego. Nie można także zapominać o neuropatii układu autonomicznego, gdzie zwłaszcza powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą być bardzo groźne.

Ponadto cukrzyca jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju chorób naczyniowych mózgu. U chorych na cukrzycę udar występuje 1,5-3 razy częściej niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Do niedawna uważało się, że u wszystkich chorych na cukrzycę należy stosować kwas acetylosalicylowy w prewencji pierwotnej udaru mózgu. Badania z ostatnich lat pokazały jednak, że stosowanie go u osób z cukrzycą nie wiąże się ze wzrostem korzyści, lecz z występowaniem większej liczby działań niepożądanych, przede wszystkim powikłań krwotocznych. Obecnie u chorych na cukrzycę kwas acetylosalicylowy stosujemy podobnie jak i u innych osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, tj. u tych, u których wystąpiła jawna choroba układu sercowo-naczyniowego (udar mózgu, TIA, choroba wieńcowa, przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba naczyń obwodowych). W prewencji pierwotnej możemy rozważyć stosowanie go tylko u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Jeszcze jedna kwestia – nie tylko stany hiperglikemii powodują zaburzenia ze strony układu nerwowego, ale również epizody powtarzającej się hipoglikemii. Mogą one prowadzić do zaburzeń funkcji poznawczych, czyli pogorszenia pamięci, funkcji wykonawczych, problemów z mową. Objawy depresyjne u chorych na cukrzycę występują znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Co więcej, cukrzyca sprzyja depresji, a depresja zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy, jak również jej powikłań.

O niektórych z wymienionych zaburzeń pamięta się bardziej, o innych mniej. Zgodnie z obecnymi zaleceniami, badania przesiewowe w kierunku neuropatii cukrzycowej powinny być wykonywane u każdego chorego z cukrzycą typu 2 w momencie rozpoznania, a następnie powtarzane raz w roku. Tyle z teorii, w praktyce wydaje się, iż sprawa przedstawia się raczej inaczej – chorzy na cukrzycę rzadko są badani w kierunku neuropatii cukrzycowej, jak również zaburzeń funkcji poznawczych czy występowania objawów depresyjnych.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Najbardziej palącym zagadnieniem do rozwiązania jest brak refundacji nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych. Leki te na świecie stosowane są od wielu, niektóre już od 10 lat. Są przynajmniej tak skuteczne i bezpieczne jak leki wcześniej stosowane, ale nie powodują groźnej dla zdrowia i życia hipoglikemii, której poważnym ryzykiem obciążone są starsze preparaty.

Problemem, który niekiedy nawet uniemożliwia nam sprawowanie dobrej opieki nad pacjentem z cukrzycą, jest brak finansowania przez NFZ edukacji chorych. Cukrzyca jest specyficzną chorobą, w leczeniu której dużo miejsca trzeba poświęcić na przekazanie pacjentowi wiedzy na temat sposobu odżywiania się, roli wysiłku fizycznego w terapii cukrzycy, także na temat roli i sposobu prowadzenia samokontroli czy prawidłowego wstrzykiwania insuliny. Wreszcie każdy chory musi znać przyczyny, objawy i sposoby postępowania w przypadku spadku stężenia glukozy we krwi. Podałam tu tylko niektóre tematy, które należy z chorym omówić, są także inne bardziej indywidualne, jak np. macierzyństwo. W niektórych przypadkach trzeba na to nie kilku czy kilkunastu minut rozmowy, ale wiele godzin systematycznej pracy. Lekarz nie ma na to czasu, zresztą grupą zawodową do tego przygotowaną są edukatorzy diabetologiczni, dietetycy czy pielęgniarki diabetologiczne. Jednak ich praca nie jest dodatkowo finansowana, więc najczęściej dostęp pacjentów do wiedzy ze strony fachowych pracowników ochrony zdrowia jest ograniczony, bądź nie ma go wcale. Tak więc miejscem zdobywania informacji o chorobie jest w najlepszym razie internet, a najczęściej… poczekalnia.

Osobnym, także nierozwiązanym problemem, jest opieka nad pacjentem ze świeżo rozpoznaną cukrzycą. Uważam, że każdy taki pacjent powinien trafić do poradni diabetologicznej, gdzie uzyskałby kompleksową poradę dotyczącą terapii, trybu życia i diety. Dopiero po takiej specjalistycznej poradzie z edukacją może być z powodzeniem prowadzony przez lekarza rodzinnego. Świadomy chory może lepiej kontrolować przebieg choroby, zapobiegać powikłaniom, a niektóre z nich wykrywać samodzielnie we wczesnym stadium zaawansowania. Mam tu na myśli np. zespół stopy cukrzycowej, jedno z najcięższych i najdroższych powikłań cukrzycy. Największe koszty leczenia cukrzycy, co wykazano na całym świecie, generują przewlekłe powikłania i inwalidztwo spowodowane nimi, a nie bieżąca, codzienna opieka.

NFZ płaci za badania dodatkowe, refunduje leki (jak jednak powiedziałam wcześniej, niewystarczająco) i paski do glukometrów, ale nie daje realnych możliwości zatrudnienia pielęgniarki, dietetyczki czy edukatora i prowadzenia edukacji pacjenta, a w leczeniu cukrzycy jest to kluczowa kwestia. Proszę sobie wyobrazić, że lekarz wydaje pacjentowi receptę na zastrzyki insuliny, paski do glukometru i... zostawia go bez dalszych wskazówek. Nie może się tak zdarzyć!. A jak to zrobić w ciągu jednej standardowej wizyty w poradni?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne prowadziło już rozmowy na szczeblu ministerialnym, przedstawialiśmy propozycje wprowadzenia tzw. porady edukacyjnej, niezależnej od wizyty lekarskiej, jednak bezskutecznie. Obecnie często musimy kierować pacjentów do szpitali, bo nie mamy możliwości szkolenia ich w warunkach ambulatoryjnych, a to rodzi dodatkowe koszty. Finansowanie edukacji diabetologicznej przez NFZ byłoby dla wszystkich stron opłacalne.

Prof. dr hab. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Polska należy do tych krajów na świecie, gdzie spodziewany jest duży wzrost zachorowań na cukrzycę. Dotyczy to nie tylko cukrzycy typu 2, która wynika z niewłaściwych zachowań zdrowotnych, lecz również cukrzycy typu 1, gdzie nasz wpływ jest znacznie mniejszy. Posiadając taką wiedzę, powinniśmy postarać się o to, aby zmniejszyć prognozowane wzrosty zachorowań. Jak to osiągnąć? Należy przede wszystkim wprowadzić działania profilaktyczne, które przełożą się na zmniejszenie zachorowalności. Co prawda cały czas kładziemy nacisk na profilaktykę, zarówno w grupach podwyższonego ryzyka, jak i w całej populacji, ale działania powinny zostać zintensyfikowane i jeszcze szerzej promowane. Chodzi nie tylko o zachęcanie do zdrowego stylu żywienia, ale o zwiększenie nacisku na propagowanie aktywności fizycznej.