prof. dr hab. med. Maciej Małecki

DpD: Jak oceniamy ryzyko zachorowania na cukrzycę u dorosłego pacjenta?

Prof. Maciej Małecki: W ostatnich latach w wyniku dużego postępu w prowadzonych badaniach genetycznych udało się zidentyfikować kilkadziesiąt genów, predysponujących do typu 1 oraz zbliżoną liczbę do typu 2 cukrzycy. Pojedynczy efekt każdego genu nie jest duży. W sumie jednak tworzą one podłoże genetyczne, które może silnie predysponować do zachorowania, ale też silnie przed nim chronić. Wyjątkiem wśród tych licznych genów o umiarkowanym lub słabym efekcie są geny układu HLA, regulujące odpowiedź immunologiczną. Nosicielstwo niektórych form tych genów może zwiększać prawdopodobieństwo zachorowania nawet siedmio-, ośmiokrotnie. Ocenia się, że ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 w ciągu życia u osoby z populacji ogólnej wynosi około 1 proc. Ryzyko to zwiększa się i jest cztero-, pięciokrotnie wyższe, gdy jedno z rodziców lub rodzeństwo choruje na ten typ cukrzycy. W ciągu ostatniego ćwierćwiecza zapadalność na cukrzycę typu 1 w Polsce i innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej wzrosła ponad pięć razy.

Razem z cukrzycą typu 1 współwystępują inne choroby autoimmunologiczne, takie jak np. celiakia czy choroba Hashimoto. Dzieje się tak dlatego, że część genów i ich wariantów dla tych chorób jest taka sama jak dla cukrzycy tego typu.

Wiemy na pewno, że w cukrzycy typu 1, poza czynnikami genetycznymi, ważną rolę odgrywają także czynniki środowiskowe. To one stoją za wspomnianymi przeze mnie trendami epidemiologicznymi. Znajomość tych czynników oraz zmian, jakim podlegają, jest dalece niepełna. Wydaje się, że możemy zaliczyć do nich niektóre czynniki wirusowe, które wywołując banalne infekcje, mogą modyfikować funkcjonowanie układu immunologicznego, wywoływać reakcję autoagresji lub bezpośrednio uszkadzać komórki β. Inne potencjalne czynniki środowiskowe to wczesna ekspozycja na gluten lub mleko krowie. Nie do końca rozumiemy kwestie wpływu narastających rygorów higieny na rozwój bardziej wrażliwego systemu immunologicznego, ze zwiększonym ryzykiem jego nieprawidłowej funkcji.

Istota defektów patofizjologicznych, stanowiących podłoże cukrzycy typu 2, jest odmienna. Składają się na nią oporność na insulinę i upośledzone jej wydzielanie. Niewrażliwość tkanek na działanie insuliny jest spowodowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Do tych drugich zaliczamy otyłość, brak ruchu, proces starzenia.

DpD: Jak ocenić ryzyko zachorowania na cukrzycę u dziecka?

M.M.: Dużo wnosi już sam wywiad rodzinny. W przypadku dzieci matek chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zachorowania wynosi około 4 proc., w przypadku choroby ojca – 6 proc. Jeżeli na cukrzycę choruje brat lub siostra, ryzyko zachorowania jest gdzieś pośrodku. Jeśli nikt w rodzinie nie choruje, mówimy o niskim ryzyku genetycznym – nie przekracza ono 1 proc. zachorowania. Pomimo wiedzy na temat odpowiedzialnych za chorobę genów, w praktyce niewiele możemy zrobić, żeby zmniejszyć ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1. Rekomenduje się późne wprowadzenie do diety glutenu, mleka krowiego, białka zbóż.

W przypadku cukrzycy typu 2, gdzie ryzyko zachorowania w ciągu całego życia przekracza 20 proc., najlepszą metodą jego ograniczenia jest stosowanie od najmłodszych lat profilaktyki w postaci zdrowego trybu życia.

DpD: Cukrzyca monogenowa to kolejny typ cukrzycy, będący prawdziwym wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych.

M.M.: Stanowi ona kilka procent wszystkich przypadków cukrzycy. Rzeczywiście, trzeba pewnej wiedzy i doświadczenia, żeby taką cukrzycę rozpoznać. Najczęściej myślimy o niej wtedy, kiedy występuje u ludzi młodych, ale niekoniecznie ma przebieg cukrzycy typu 1. Ma coś z typu 1 – wczesny wiek, i 2 – relatywnie łagodny przebieg.

Cukrzyca monogenowa jest wynikiem defektu pojedynczego genu. Może się ona dziedziczyć w sposób tzw. autosomalny dominujący, czyli taki, w którym połowa potomstwa otrzymuje od rodzica mutację powodującą cukrzycę. Spotykane są również formy dziedziczone w sposób autosomalny recesywny, w którym do spowodowania choroby potrzebne są dwie mutacje, od ojca i od matki. Cukrzyca monogenowa może być spowodowana mutacjami spontanicznymi, czyli występującymi po raz pierwszy w danej rodzinie.

Prawidłowe rozpoznanie cukrzycy monogenowej może być potwierdzone na podstawie badań genetycznych. Cukrzyca monogenowa jest często błędnie rozpoznawana jako typ 1 lub 2 i leczona w sposób nieoptymalny. Kluczem do właściwego rozpoznania często bywa prawidłowo przeprowadzony wywiad rodzinny.

Większość cukrzyc monogenowych ma izolowaną hiperglikemię, ale zdarza się, że na to nakładają się jeszcze objawy pozatrzustkowe, takie np. jak wady rozwojowe nerek, układu moczowo-płciowego i jeszcze rzadsze defekty. Rada dla lekarza: widząc taki rozbudowany zespół, którego elementem jest cukrzyca, warto pomyśleć o cukrzycy monogenowej.

Cukrzyca monogenowa to tak naprawdę duży worek przypadków bardzo heterogennych. Wbrew pozorom, gdybym miał się odnieść do przypadków najczęstszych, powiedziałbym, że to nie jest cukrzyca bardzo trudna w leczeniu. Wielu tych chorych jest niepotrzebnie leczonych insuliną. Jeśli lekarz ma wątpliwość, jakiego typu cukrzycę prezentuje chory, powinien go skierować do ośrodka referencyjnego, bo czasem można zastąpić insulinę lekami doustnymi.

DpD: Jak zmotywować pacjenta, żeby zechciał zmieniać nawyki, a tym samym wpływać na swoją chorobę?

M.M.: Mimo braku czasu, lekarz musi rozmawiać z pacjentem. To nie może być jednak porada banalna: niech pan/pani schudnie. To musi być informacja pełna, szczegółowa, która zmotywuje chorego do współpracy. Trzeba przekazać informację, co da redukcja masy ciała, ruch, ćwiczenia fizyczne. Pacjent, który więcej rozumie, lepiej współpracuje.

Działania profilaktyczne, nakierowane na zwalczanie czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, mają wielkie znaczenie zarówno w opóźnieniu ujawnienia się samej cukrzycy, jak i w aspekcie wystąpienia późniejszych powikłań sercowo-naczyniowych. Już stan przedcukrzycowy, zanim jeszcze rozwinie się cukrzyca, zwiększa wyraźnie ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu oraz związanej z nimi śmiertelności.

DpD: Pana największy sukces naukowy w karierze?