Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

W sierpniu ukazały się zalecenia Narodowego Instytutu Zdrowia Wielkiej Brytanii (NICE), dotyczące rozpoznania i leczenia cukrzycy typu 1 u dorosłych. Pojawiło się w nich kilka nowych wskazań, które zmieniają dotychczasowe paradygmaty w obszarze diabetologii.

Wymienię te, które mnie najbardziej zaskoczyły. Jedno z nich brzmi, aby nie zalecać dorosłym chorym na cukrzycę typu 1 diety z niskim indeksem glikemicznym w celu kontroli glikemii. Od kiedy pamiętam, lekarz zalecał chorym na cukrzycę, zarówno typu 1 jak i 2, dietę z niskim indeksem glikemicznym.

Kolejne nowe zalecenie NICE mówi o rozważeniu podania metforminy u chorych na cukrzycę typu 1, jeżeli występuje u nich nadwaga lub otyłość. Dzięki podaniu metforminy u tych chorych możemy poprawić wyrównanie cukrzycy i zmniejszyć dawki insuliny. Od dawien dawna metformina była zarezerwowana do leczenia cukrzycy typu 2, a tu zachęca się do jej podawania w cukrzycy typu 1.

Następne z ciekawych nowych zaleceń mówi, aby nie przepisywać chorym na cukrzycę typu 1 kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. Chorych na cukrzycę typu 1 uważamy za silnie zagrożonych chorobami sercowo-naczyniowymi i w przeszłości proponowaliśmy przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej, a teraz nie zaleca się jego podawania.

Oprócz zaleceń NICE również tegoroczne wskazania Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego zawierają nowe punkty zmieniające paradygmaty leczenia cukrzycy. Jedno z tych zaleceń mówi, aby chorym na cukrzycę z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek nie proponować diety z niską zawartością białka, ponieważ nie ma ona wpływu na ryzyko postępu cukrzycowej choroby nerek. Przez dziesiątki lat sądzono, że wysokie spożycie białka przyspiesza postęp cukrzycowej choroby nerek, zatem chorym z uszkodzonymi nerkami zalecano ograniczenie spożycia białka. Zmiany te są bardzo ciekawym zjawiskiem, dającym dużo do myślenia. Jeżeli tak istotne zalecenia w diabetologii jak te wymienione powyżej uległy poważnym zmianom, to co stanie się z nimi za kilka lat? Może okaże się, że obecne postępowanie z chorymi na cukrzycę również nie jest do końca prawidłowe.

Co ciekawe, w przeszłości spotykałem lekarzy, którzy wbrew obowiązującym zaleceniom postępowali tak, jakby wiedzieli, że ulegną one zmianom w przyszłości. U części z nich wynikało to ze zdrowego rozsądku, choć podejrzewam, że u innych po prostu z niewiedzy lub ignorancji. Podobne przykłady mamy również w innych dziedzinach medycyny. Tu przypomina mi się usłyszany 15 lat temu wykład z kardiologii, na którym jeden z profesorów wspominał czasy, gdy na egzaminie stawiał oceny niedostateczne zdającym, którzy proponowali podanie β-adrenolityku choremu z przewlekłą niewydolnością serca. β-adrenolityki stały się później jednym z podstawowych leków stosowanych w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Tenże profesor żartował sobie, że musieli to być jacyś „prorocy”. Dzisiaj nadal spotykam lekarzy, którzy wyprzedzają współczesną wiedzę medyczną. Są tacy, którzy stosują allopurynol u każdego pacjenta z podwyższonym kwasem moczowym, mimo że nie ma on żadnych objawów hiperurykemii, zlecają każdemu pacjentowi statynę w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych, mimo że ryzyko tych chorób jest bardzo niskie, czy podają antybiotyk każdemu choremu, u którego w moczu obecne są bakterie, mimo braku jakichkolwiek cech zakażenia układu moczowego. Parafrazując wspomnianego profesora kardiologii, myślę sobie wtedy, że może lekarze ci, postępując wbrew obowiązującym zaleceniom, są jakimiś „prorokami”. Ale dlaczego jest ich aż tak wielu?