Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Gdy trafiają do mnie osoby przed 40. r.ż., niechorujące na cukrzycę, którym lekarz zlecił statynę w prewencji pierwotnej, nie mam żadnych wątpliwości, że muszę ją natychmiast odstawić. Nie mam jednak tak prostych rozwiązań w przypadku chorych na cukrzycę typu 1 przed 40. r.ż. Wiem, że cukrzyca typu 1 jest u nich najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób związanych z miażdżycą. Co więc w takich przypadkach zrobić? Zakładam, że celem naszych działań jest zapewnienie choremu na cukrzycę typu 1 tak samo długiego życia, jakiego oczekujemy u jego niechorujących na nią rówieśników.

Zakładając taki scenariusz, zadaję sobie pytanie, czy należy choremu na cukrzycę typu 1 włączyć do leczenia statynę w drugiej dekadzie życia, aby zażywał ją przez następnych 50 lat. Czy w ogóle ktoś kiedyś zrobi takie badanie, które udowodni, że stosowanie statyny przez ponad pół wieku jest skuteczne i bezpieczne? Odpowiedzi na te nurtujące mnie pytania szukam więc w zaleceniach towarzystw naukowych, które powinny skrupulatnie analizować wszystkie dostępne dowody. Zaczynam więc od zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) z 2017 roku. Znajduję w nich stwierdzenia, aby w prewencji pierwotnej u chorych na cukrzycę przed 40. r.ż. rozważyć zastosowanie statyny, jeżeli występuje przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób związanych z miażdżycą.

Niestety, zalecenie to nie opiera się na silnych dowodach i zostaje zakwalifikowane jedynie do poziomu C. W tych samych zaleceniach pojawia się jasne stwierdzenie, aby u chorych na cukrzycę między 40. a 75. r.ż. włączyć do leczenia statynę, nawet gdy nie stwierdza się żadnych dodatkowych czynników ryzyka. To zalecenie akurat zostaje zakwalifikowane do poziomu opartego na najsilniejszych dowodach, czyli A. Wiadomo więc, że po 40. roku należy włączyć choremu na cukrzycę do leczenia statynę praktycznie z zamkniętymi oczami, ale nadal mam wątpliwości, co zrobić u chorego przed 40. r.ż. Wiem już, że u tych chorych bez dodatkowych czynników ryzyka nie należy włączać do leczenia tych środków, ale ilu chorych z tej grupy nie ma przynajmniej jednego z wymienianych czynników, takich jak stężenie cholesterolu LDL ≥100 mg/dl, podwyższone ciśnienie tętnicze, palenie papierosów, przewlekła choroba nerek, albuminuria czy wywiad rodzinny w kierunku przedwcześnie występującej choroby związanej z miażdżycą. Przy tak postawionych założeniach oznacza to, że prawie u każdego dorosłego chorego na cukrzycę przed 40. r.ż. powinienem włączyć je do leczenia.

Idąc dalej tym tokiem rozumowania, zadaję sobie więc pytanie, czy może statyna powinna być już włączana do leczenia u nastolatków. Znajduję więc mało przekonywujące mnie badanie PADIT, w którym podawano atorwastatynę w dawce 20 mg przez 12 tygodni 51 chorym na cukrzycę typu 1 w wieku 10-21 lat. Wykazano w nim zmniejszenie sztywności tętnic po leczeniu atorwastatyną, choć wyniki tego badania były na granicy znamienności. Oprócz tego kilka lat temu zapowiadano badanie AdDIT, w którym zamierzano podawać atorwastatynę w dawce 10 mg chorym na cukrzycę typu 1 w wieku 11-16 lat z podwyższonym wydalaniem albumin w moczu. Niestety, nie udaje mi się znaleźć wyników tego badania, więc zakładam, że nadal jest w toku.

Biorąc pod uwagę powyżej opisane fakty, dochodzę do wniosku, że nie mamy silnych dowodów na korzyści ze stosowania statyn w prewencji pierwotnej chorób związanych z miażdżycą u chorych na cukrzycę przed 40. r.ż. Pozostaje nam jedynie kierowanie się logiką, gdy musimy podjąć decyzję o włączeniu do leczenia statyny w tej grupie wiekowej. Opierając natomiast naszą decyzję na logice, nie należy zapominać, że podstawową zasadą w medycynie jest: Primum non nocere.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” publikujemy artykuł „Mikrobiota jelitowa – jej związki z autoimmunizacją komórek β”, dotyczący jej wpływu na rozwój i przebieg cukrzycy. Temat ten stał się modny dzięki pojawieniu się nowych możliwości technicznych badania flory bakteryjnej. Prowadzone są liczne badania w tym zakresie i warto zapoznać się z tym zagadnieniem. Trudno jednak na obecnym etapie przewidzieć, czy wyniki tych badań przełożą się na wytłumaczenie patogenezy cukrzycy oraz na codzienną praktykę diabetologiczną.