Należy podkreślić, że z badania SPRINT zostali wyłączeni pacjenci z cukrzycą i przebytym udarem niedokrwiennym, co wynika z efektów wcześniejszych badań w tych grupach chorych (ACCORD i SPS3), które nie wykazały korzyści z terapii intensywnej. Warto jednak zauważyć, że wyniki przedłużonej obserwacji grupy pacjentów z badania ACCORD, którzy spełniali kryteria wyłącznie do badania SPRINT, wskazują na podobną korzyść związaną z intensywną redukcją ciśnienia tętniczego.[7] W samym badaniu SPRINT pacjenci z zespołem metabolicznym czy nieprawidłowym stężeniem glukozy na czczo leczeni intensywnie mieli podobną jak cała grupa redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.[8]

Jak zatem wytłumaczyć brak korzyści – z wyjątkiem mniejszej liczby udarów – z intensywnej redukcji ciśnienia tętniczego w badaniu ACCORD? Wyjaśnieniem może być zbyt mała „separacja” ciśnienia tętniczego pomiędzy dwiema grupami w porównaniu z badaniem SPRINT. Dla porównania: średnia różnica ciśnienia tętniczego pomiędzy grupą terapii intensywnej i standardowej wynosiła w badaniu SPRINT 15,7 mm Hg i 14,2 mm Hg, ale rozrzut uzyskanych ciśnień mierzony wartością odchylenia standardowego był znacząco większy w badaniu ACCORD i wynosił 8,8 mm Hg i 8,2 mm Hg, odpowiednio w grupie intensywnej i standardowej. Podobne wartości dla chorych z badania SPRINT wynosiły 6,7 mm Hg i 5,9 mm Hg.[9]

Wytyczne PTD utrzymują wcześniejsze wartości rozpoznania, ciśnienia progowego i docelowego w leczeniu nadciśnienia tętniczego pacjentów z cukrzycą. Można przewidywać, że „amerykańskie podejście” do definicji i wskazań do rozpoczynania farmakoterapii nadciśnienia tętniczego nie znajdzie uznania wśród autorów wytycznych europejskich zapowiedzianych na czerwiec 2018 roku.

Żadne z wytycznych amerykańskich nie wskazuje na wartości ciśnienia rozkurczowego jako osobnego celu terapii. Autorzy zwracają uwagę, że we wcześniejszych badaniach (HOT, ABCD), gdzie cel terapii określano w odniesieniu do składowej rozkurczowej ciśnienia tętniczego, używano odmiennych kryteriów rozpoznawania cukrzycy (np. dwukrotne stężenie glukozy na czczo > 140 mg/dl).

Wybór terapii w NT z cukrzycą

Panuje powszechne przekonanie, że u chorych z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem istnieją szczególne przesłanki do stosowania inhibitorów enzymu konwertującego. Podkreśla się, że ich korzystne działania u chorych z cukrzycą wynikają nie tylko z działania hipotensyjnego. Jednak ostatnie analizy kontrolowanych badań klinicznych – w tym metaanaliza obejmująca 19 badań i łączną liczbę 25 414 pacjentów z cukrzycą – nie wykazały przewagi leków hamujących układ renina-angiotensyna nad innymi klasami preparatów hipotensyjnych, takich jak diuretyki, antagoniści wapnia czy β-adrenolityki.[10]

Pomimo tego wytyczne ACC/AHA i ADA nie zalecają β-adrenolityków jako leków pierwszego wyboru, natomiast PTD rekomenduje stosowanie β-adrenolityków o właściwościach naczyniorozszerzających. Należy zauważyć, że ta grupa leków nie ma żadnych badań klinicznych w nadciśnieniu tętniczym w odniesieniu do oceny wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe. Podobne dane istnieją jedynie w odniesieniu do „starych” preparatów, jak atenolol, który w badaniu UKPDS okazał się równie skuteczny jak inhibitor ACE.

Wszystkie wymienione wytyczne zalecają rozpoczynanie terapii ACE lub sartanami u pacjentów z albuminurią. Warto jednak zauważyć, że także w tej grupie pacjentów efekt nefroprotekcyjny jest w znacznej mierze związany z samą redukcją ciśnienia tętniczego.[11]

Wytyczne amerykańskie (ADA, ACC/AHA) podkreślają zasadność rozpoczynania terapii przy użyciu gotowej kombinacji 2 leków, jeśli konieczna jest redukcja ciśnienia tętniczego o co najmniej 20/10 mm Hg. Jako preferowane kombinacje wskazują na gotowe połączenia leków hamujących układ renina-angiotensyna z diuretykiem lub antagonistą wapnia. W schemacie trójlekowym powinny znaleźć się wszystkie wymienione leki. Eksperci ADA preferują diuretyki tiazydopodobne (chlortalidon, indapamid), argumentując to badaniami klinicznymi, które wykazały ich korzystny wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.

Docelowa wartość ciśnienia tętniczego

Wytyczne ACC/AHA zalecają dążenie do wartości ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg u wszystkich chorych o podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym, w tym także u pacjentów z cukrzycą. Autorzy zaleceń ADA zauważają, że u części chorych z cukrzycą dalsze korzyści można uzyskać poprzez redukcję ciśnienia tętniczego do wartości nawet < 120/80 mm Hg. Autorzy odwołują się do wyników cytowanych już powyżej badań klinicznych. Niestety, dokument nie wskazuje, w jakich grupach pacjentów z cukrzycą wskazana byłaby intensyfikacja terapii.

Nowych kryteriów dla docelowych wartości ciśnienia tętniczego nie uwzględniają wytyczne krajowe – PTNT i PTD. Odrębnością zaleceń krajowych jest zwrócenie uwagi na przywrócenie rytmu dobowego ciśnienia tętniczego, czyli przesunięcie pory podawania leków na godziny wieczorne, tak aby u chorych bez nocnego obniżenia ciśnienia tętniczego (nondippers) przywrócić fizjologiczny rytm ciśnienia tętniczego (tab. 2).

Tabela 2. Wartości ciśnienia i moment rozpoczynania terapii wg różnych stowarzyszeń.

Nie ma przekonujących danych, że chronoterapia przy użyciu leków hipotensyjnych poprawia rokowanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Cytowane jako dowód badanie MAPEC, w którym u chorych z cukrzycą otrzymujących dodatkową porcję leków wieczorem obserwowano większą redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego niż u pacjentów, którzy przyjmowali leki tylko rano, obarczone jest licznymi błędami metodologicznymi.[12] Jedyne kontrolowane badanie kliniczne (CONVINCE) nie wykazało różnic pomiędzy chronoterapią a leczeniem standardowym.[13]

Wnioski

Opublikowane w ostatnich miesiącach wytyczne wprowadziły znaczące zmiany w postępowaniu z pacjentem z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

Zalecenia amerykańskie ACC/AHA zmieniły definicję nadciśnienia i rekomendują wcześniejsze rozpoczynanie terapii i dążenie do niższych wartości docelowych ciśnienia tętniczego.

Wszystkie dokumenty podkreślają, że podstawowym celem jest uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego, co wymaga terapii skojarzonej u większości chorych.