Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” publikujemy ciekawy artykuł na temat terapii cukrzycy u chorych z terminalną chorobą nerek poddanych hemodializom.

Przedstawiamy w nim wspólne zalecenia dwóch brytyjskich towarzystw naukowych, zarówno diabetologicznego, jak i nefrologicznego. Problem ten dotyczy szczególnej grupy pacjentów, którzy mają za sobą wiele lat chorowania na cukrzycę, co doprowadziło u nich do schyłkowego uszkodzenia nerek. W grupie tej nie można zapobiec uszkodzeniu nerek, ponieważ już do niego doszło. Nadal jednak pozostaje konieczność leczenia cukrzycy i w miarę możliwości zapobiegania dalszym powikłaniom. Wśród chorych na cukrzycę ze schyłkową chorobą nerek ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych osiąga maksimum. Kumulują się w niej i nawzajem potęgują wszystkie najpoważniejsze czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takie jak przede wszystkim cukrzyca i schyłkowa choroba nerek.

Warto wspomnieć, że jeszcze trzy dekady temu w Polsce osoby ze schyłkową chorobą nerek spowodowaną cukrzycą nie były włączane do leczenia hemodializami ze względu na złe rokowanie. Nie było wtedy możliwości leczenia hemodializami wszystkich chorych ze schyłkową chorobą nerek i dlatego dyskwalifikowano z takiego leczenia osoby z najgorszym rokowaniem, czyli te z cukrzycą. Obecnie chorzy na cukrzycę to około jednej czwartej osób włączanych do leczenia dializami w Polsce.

W Stanach Zjednoczonych jest to około połowy wszystkich takich pacjentów. Zapoznając się szczegółowo z artykułem na temat leczenia cukrzycy u chorych z terminalną chorobą nerek leczonych hemodializami, warto zwrócić szczególną uwagę na specyfikę postępowania terapeutycznego. Różni się ona istotnie od postępowania wśród chorych na cukrzycę z zachowaną czynnością wydalniczą nerek. Już samo wykorzystanie pomiaru HbA_1c do kontroli wyrównania glikemii wymaga pewnej ostrożności, mimo że proponuje się skorygowanie jego wartości w zależności od hematokrytu i stosowanych dawek erytropoetyny.

Zmienia się również cel leczenia cukrzycy i pojawiają się wątpliwości, na ile konieczna jest nadal ścisła kontrola glikemii. Zwiększa się również ryzyko hipoglikemii, a redukcja jej ryzyka staje się głównym celem leczenia. Zaleca się złagodzenie kryteriów wyrównania cukrzycy i o złym wyrównaniu mówi się dopiero przy HbA_1c przekraczającym 9,5 proc. Znacznemu ograniczeniu ulega również możliwość stosowania szerokiego panelu leków hipoglikemizujących. W grupie tych pacjentów nie można już stosować podstawowego leku w leczeniu cukrzycy typu 2, jakim jest metformina. Stosowanie pozostałych leków również podlega dużym ograniczeniom. Nawet stosowanie insuliny staje się w tej grupie chorych dużym wyzwaniem. Ze względu na to, że nerki metabolizują insulinę, wraz z upośledzeniem czynności wydalniczej nerek spowalnia się usuwanie egzogennej insuliny, co wydłuża czas jej działania i wymaga empirycznej redukcji dawek insuliny.

Zmieniają się również zalecenia dietetyczne ze względu na schyłkową chorobę nerek. Chorym leczonym hemodializami zaleca się ograniczenie spożycia płynów, jednak hiperglikemia, zwiększając pragnienie, może utrudniać stosowanie się do tych zaleceń.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyżej przytoczone przykłady specyfiki leczenia cukrzycy u chorych dializowanych, zachęcam Państwa do szczegółowego zapoznania się z artykułem „Przewlekła hemodializa – priorytety w postępowaniu”.