Dostęp Otwarty

Felieton

ADA – zalecenia do przemyślenia

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej „Diabetologii po Dyplomie”

Small moczulski prof pn (9) opt

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Na początku każdego roku w czasopiśmie „Diabetes Care” publikowane są zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA). Na szczególną uwagę zasługują wprowadzane co roku zmiany i uzupełnienia. Na początku 2019 roku pojawiło się po raz pierwszy zalecenie, aby cukrzycę rozpoznawać na podstawie jednego nieprawidłowego wyniku stężenia glukozy w osoczu krwi na czczo oraz jednego nieprawidłowego wyniku HbA1c, gdy oba te badania zostały wykonane w tym samym czasie.

Według wcześniejszych zaleceń można było rozpoznać cukrzycę tylko na podstawie dwóch nieprawidłowych wyników stężenia glukozy na czczo albo dwóch nieprawidłowych wyników HbA1c. Możliwość rozpoznania cukrzycy przy jednym pobraniu krwi wydaje się rozwiązaniem bardzo praktycznym, ponieważ pacjent nie musi zgłaszać się dwa razy. Na razie zalecenie to pozostaje dla nas jedynie ciekawostką, ponieważ Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nie zaleca rozpoznawania cukrzycy na podstawie nieprawidłowego wyniku HbA1c.

W najnowszych zaleceniach pojawiło się po raz pierwszy stwierdzenie, że palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. Dlatego osobom z wysokim ryzykiem tej choroby należy zalecać zaprzestanie palenia. Podkreślono jednak, że w okresie bezpośrednio po zakończeniu palenia może dojść do zwiększenia ryzyka cukrzycy typu 2, co należy uwzględnić w badaniach przesiewowych. W obecnych zaleceniach skorygowano podejście od ograniczenia spożycia soli w diecie. Chorzy na cukrzycę, tak jak wszystkie inne osoby, powinni ograniczać spożycie sodu w diecie do 2-3 g na dobę (5,8 g soli kuchennej). Jednak nadmierne jego ograniczenie, poniżej 1,5 g na dobę (3,8 g soli kuchennej), nie jest zalecane, nawet u chorych na cukrzycę z nadciśnieniem tętniczym.

W najnowszych zaleceniach pojawiły się również pewne zmiany dotyczące leczenia cukrzycy. Oparto się tutaj na ostatnim konsensusie zawartym między ADA a EASD, który został opublikowany w październiku 2018 roku. Zaleca się na przykład, aby przy nieskuteczności leków doustnych w leczeniu cukrzycy typu 2 wdrożyć lek z grupy agonistów receptora dla GLP-1 zamiast insuliny. Agonista receptora dla GLP-1 powinien być pierwszym lekiem podawanym we wstrzyknięciach w cukrzycy typu 2 poza pewnymi specyficznymi sytuacjami wymagającymi podania insuliny. Przytoczono również fakt, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego nie przynosi istotnych korzyści netto w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych spowodowanych przez miażdżycę. Nie ma więc podstaw, aby każdemu choremu na cukrzycę bez chorób sercowo-naczyniowych włączać do leczenia kwas acetylosalicylowy. Pojawiły się natomiast wytyczne, aby w przypadku występowania chorób sercowo-naczyniowych wynikających z miażdżycy stosować leki z grupy inhibitorów SGLT-2 lub agonistów receptora dla GLP-1, dla których udowodniono korzystny wpływ na te choroby. Inhibitory SGLT-2 powinny być preferowane w przypadku niewydolności serca. Również w sytuacji przewlekłej choroby nerek należy rozważyć stosowanie inhibitorów SGLT-2 lub agonistów receptora dla GLP-1, dla których udowodniono spowolnienie postępu przewlekłej choroby nerek.

Podkreślono również szczególnie korzyści wynikające z uproszczenia leczenia u osób starszych. Zasugerowano na przykład, aby w tej grupie pacjentów zmienić czas podawania insuliny bazowej z godzin wieczornych na poranne. Analiza najnowszych zmian w zaleceniach ADA jest dla mnie zawsze podstawą do pewnych przemyśleń i rozważań i mam nadzieję, że udało mi się również państwa do nich zainspirować. Zachęcam wszystkich zainteresowanych do zapoznania się z pełną wersją tych zaleceń.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam państwu artykuł „Różne oblicza insulinooporności”. Zrozumienie tego zagadnienia jest szczególnie pomocne w przypadkach, gdy nie osiągamy zamierzonych celów terapeutycznych.