prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Pod koniec czerwca 2020 r. w prestiżowym czasopiśmie „New England Journal of Medicine” ukazał się artykuł przedstawiający wyniki badania Preventing Early Renal Loss in Diabetes (PERL), którego pierwszym autorem jest Alessandro Doria. W badaniu tym postanowiono sprawdzić, czy obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy za pomocą allopurynolu spowolni postęp cukrzycowej choroby nerek. Wiele wcześniejszych badań wykazało ewidentny związek pomiędzy podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy a podwyższonym ryzykiem wystąpienia i postępu cukrzycowej choroby nerek. Z badaniem PERL wiązano duże nadzieje na to, że w przypadku udowodnienia korzystnego wpływu allopurynolu na przebieg cukrzycowej choroby nerek pojawi się dodatkowy środek w zwalczaniu tego powikłania. Stosowane do tej pory leki z grupy inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę czy antagonistów receptora dla angiotensyny II, choć skuteczne w zapobieganiu postępowi cukrzycowej choroby nerek, nie były jednak w stanie zapobiec wszystkim przypadkom schyłkowej choroby nerek. Do badania PERL włączono chorych na cukrzycę typu 1, u których rozpoznano cukrzycową chorobę nerek i u których stężenie kwasu moczowego w surowicy wynosiło co najmniej 4,5 mg/dl. Pacjenci włączeni do badania mieli GFR w przedziale od 40,0 do 99,9 ml/min/1,73 m². Losowo podzielono ich na dwie grupy: pierwsza obejmująca 267 chorych dostawała allopurynol w dawce 200-400 mg/24 h, a druga – licząca 263 osoby – otrzymywała placebo. W grupie leczonej allopurynolem obserwowano obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy ze średniej wartości 6,1 mg/dl do 3,9 mg/dl. Po 3 latach oceniano zmianę w wartości GFR oraz w wydalaniu albumin z moczem. Po przeanalizowaniu wyników tego badania okazało się, że nie było różnicy pomiędzy chorymi otrzymującymi allopurynol a pacjentami stosującymi placebo pod względem obniżenia się GFR i zmian w wydalaniu albumin z moczem. Mimo że badanie to było bardzo obiecujące, jego autorzy nie udowodnili korzystnego działania allopurynolu na postęp cukrzycowej choroby nerek.

W tym samym numerze „New England Journal of Medicine” ukazał się również artykuł (jego pierwszym autorem jest Sunil Badve) przedstawiający wyniki badania CKD-FIX, w którym sprawdzano, czy leczenie allopurynolem spowolni postęp przewlekłej choroby nerek w przypadku innych niż cukrzyca przyczyn tego schorzenia. Również w tym badaniu nie wykazano korzystnego wpływu allopurynolu na zahamowanie progresji przewlekłej choroby nerek.

Wyniki badań PERL oraz CKD-FIX są przykładem na to, że badanie interwencyjne może nie przynieść oczekiwanych korzyści, mimo że badania obserwacyjne ewidentnie wykazywały związek danego czynnika z konkretną chorobą. Nasuwa się pytanie: dlaczego w badaniu PERL i CKF-FIX nie uzyskano oczekiwanych wyników? Może zastosowanie innego leku w obniżaniu stężenia kwasu moczowego w surowicy byłoby skuteczniejsze w spowolnieniu rozwoju przewlekłej choroby nerek w porównaniu z allopurynolem. Taka hipoteza musi jednak zostać udowodniona w kolejnym wiarygodnym badaniu klinicznym. Co ciekawe, związek kwasu moczowego z cukrzycową chorobą nerek pojawia się również w przypadku stosowania leków z grupy inhibitorów SGLT2. Wykazano, że leki te spowalniają postęp cukrzycowej choroby nerek, a ich stosowanie dodatkowo powoduje obniżenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. Tu rodzi się pytanie: w jakim stopniu nefroprotekcyjne działanie inhibitorów SGLT2 wynika z ich wpływu na stężenie kwasu moczowego? Jak widać, zagadnienie dotyczące związku stężenia kwasu moczowego z cukrzycową chorobą nerek pozostaje niewyjaśnione, choć obecnie nie mam podstaw do stosowania allopurynolu w zapobieganiu postępowi cukrzycowej choroby nerek.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam artykuł „Kiedy kontrolować czynność wydalniczą nerek u chorego z cukrzycą?”. Zapoznanie się z nim będzie cennym uzupełnieniem moich powyższych rozważań na temat cukrzycowej choroby nerek.