prof. dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Pod koniec września 2020 r. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), prestiżowa organizacja wydająca zalecenia dotyczące chorób nerek, opublikowała rekomendacje odnośnie do leczenia cukrzycy u osób z cukrzycową chorobą nerek (CChN). Poprzednie zalecenia KDIGO w tym zakresie pochodzą z 2012 r. Przez ostatnie lata pojawiły się nowe leki oraz wykonano wiele badań klinicznych, które rozszerzyły wiedzę i doświadczenie dotyczące CChN. W tegorocznych zaleceniach zaproponowano więc pewne zmiany w leczeniu cukrzycy u chorych z CChN.

Nadal inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagoniści receptora dla angiotensyny II pozostają podstawowymi lekami u pacjentów z CChN i nadciśnieniem tętniczym. Zaleca się również, aby rozważyć ich stosowanie u pacjentów z CChN w przypadku braku nadciśnienia tętniczego. Oczywiście nie zaleca się łączenia u jednego chorego enzymu konwertującego angiotensynę z antagonistą receptora dla angiotensyny II. Jako że palenie jest istotnym czynnikiem ryzyka CChN, w aktualnych wytycznych podtrzymano rekomendację, aby rzucić palenie. Nie zaleca się natomiast, aby w diecie osób z CChN zmniejszać ilość spożywanego białka poniżej poziomu zalecanego dla ogólnej populacji, wynoszącego 0,8 g/kg m.c./24 h. Chociaż istnieją pewne dowody na to, że redukcja ilości białka w diecie może zmniejszyć hiperfiltrację u chorych na cukrzycę i w ten sposób zapobiegać CChN, to jednak taki krok przy jednoczesnym zaleceniu ograniczenia ilości spożywanych węglowodanów, tłuszczów i alkoholu mógłby doprowadzić do spadku ogólnej ilości spożywanych kalorii.

Do najbardziej przewrotnych zaleceń należy jednak to, aby leczeniem pierwszego rzutu w przypadku CChN była stosowana jednocześnie kombinacja metforminy z inhibitorem transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2). Zalecenie to wynika z badań wskazujących na korzystne działanie inhibitora SGLT2 u osób z CChN. Rekomenduje się więc, aby u pacjentów z CChN stosować kombinację metforminy z inhibitorem SGLT2 tak długo, jak długo współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration rate) utrzymuje się >30 ml/min/1,73 m². Kolejne przewrotne zalecenie jest takie, aby leczenie inhibitorem SGLT2 kontynuować nawet wtedy, gdy GFR obniży się <30 ml/min/1,73 m², aż do czasu rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Wiadomo, że wraz ze spadkiem GFR zmniejsza się kilkukrotnie ilość glukozy wydalanej z moczem pod wpływem inhibitora SGLT2. Na przykład według informacji zawartej w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) dapagliflozyny średnie dobowe wydalanie glukozy z moczem wynosiło 85 g u chorych z prawidłową czynnością wydalniczą nerek i jedynie 11 g u osób z silnie upośledzoną czynnością wydalniczą nerek. Jeżeli więc GFR obniży się <30 ml/min/1,73 m², to inhibitor SGLT2 będzie działał raczej jako lek zapobiegający postępowi CChN niż jako lek powodujący istotne wydalanie glukozy z moczem.

Kolejną nowością jest rekomendacja, aby lekiem drugiego rzutu u chorych z CChN – jeśli kombinacja metforminy z inhibitorem SGLT2 nie pozwala osiągnąć celu w postaci leczenia cukrzycy – był długo działający agonista receptora dla glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 RA – glucagon-like peptide 1 receptor agonist). Zalecenie to wynika również z badań wykazujących korzystne działanie GLP-1 RA na CChN.

Opisane wyżej nowe zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy u osób z CChN zmieniają istotnie dotychczasowe paradygmaty. Wraz z wdrożeniem tych nowych zasad mogą jednak pojawić się pewne dylematy. Po pierwsze, nadal nie wszystkie leki z grupy inhibitorów SGLT2 są dopuszczone do stosowania u chorych z GFR <30 ml/min/1,73 m². Po drugie, włączanie inhibitora SGLT2 wraz z metforminą jako leczenia pierwszego rzutu u chorych z CChN będzie się wiązało ze wzrostem kosztów leczenia cukrzycy. Wprawdzie KDIGO sugeruje, żeby w przypadku problemów związanych z wysokimi kosztami terapii lekiem drugiego rzutu u chorych z CChN były pochodne sulfonylomocznika, tiazolidynediony lub inhibitory α-glukozydazy, a nie GLP-1 RA, to jednak nie zmienia swojego zalecenia dotyczącego kombinacji metforminy z inhibitorem SGLT2 jako leczenia pierwszego rzutu w takich przypadkach. Pozostaje nam więc obserwowanie, jak nowe zalecenia KDIGO zostaną wdrożone do codziennej praktyki u pacjentów z CChN.

W tym numerze „Diabetologii po Dyplomie” polecam artykuł na temat stanu hiperglikemiczno-hiperosmolarnego. Wystąpienie tego ostrego powikłania cukrzycy wiąże się z wysoką śmiertelnością. Warto zatem zaktualizować swoją wiedzę, aby nie popełnić nawet najmniejszego błędu w diagnostyce i leczeniu.