prof. dr hab. n. med. Aleksandra Araszkiewicz

W listopadzie 2021 r. ukazała się aktualizacja wytycznych brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczących postępowania w cukrzycy typu 2 u osób dorosłych. Autorzy podsumowują w niej zmiany wprowadzone od momentu pierwszej publikacji, czyli od roku 2015. Chorobowość z powodu cukrzycy wciąż rośnie. Szacuje się, że ok. 90% osób dorosłych, u których obecnie rozpoznano cukrzycę, ma cukrzycę typu 2. Choroba ta może wystąpić we wszystkich grupach wiekowych i coraz częściej jest diagnozowana u dzieci. Jej rozpoznanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii oraz z obniżoną jakością i przewidywaną długością życia.

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w terapii choroby. Wprowadzone zostały nowe grupy leków poprawiających ryzyko sercowo-naczyniowe. Nowelizacja wytycznych NICE koncentruje się na tych obszarach diagnostyki i leczenia, w których nasza wiedza oraz umiejętności wzrosły najbardziej w ciągu tych 6 lat. Wytyczne koncentrują się zatem na edukacji pacjentów, zarządzaniu ryzykiem sercowo-naczyniowym, monitorowaniu glikemii, schematach terapii oraz rozpoznawaniu i leczeniu odległych powikłań.

Zmiany w zaleceniach NICE w 2021 r.

Postępowanie behawioralne, edukacja chorych

W cukrzycy od lat obowiązuje zindywidualizowane podejście do opieki nad pacjentem, dostosowane do potrzeb i sytuacji osób dorosłych z cukrzycą typu 2, z uwzględnieniem ich osobistych preferencji, chorób współistniejących i przewidywanej długości życia. Autorzy zaleceń podkreślają konieczność edukacji pacjentów, ich rodzin oraz opiekunów, traktując ją jako integralną część opieki. Programy edukacyjne powinny mieć charakter ustrukturyzowany, określone cele oraz dowody na swoją skuteczność, a także być prowadzone przez wykwalifikowane osoby. W szkoleniach istotne są porady dotyczące zdrowego, zbilansowanego żywienia, bogatego w błonnik i węglowodany o niskim indeksie glikemicznym. Pacjentom odradza się spożywanie żywności sprzedawanej specjalnie dla osób z cukrzycą. U osób z nadwagą wstępna redukcja masy ciała powinna wynosić od 5 do 10%.

Ze względu na rozbudowanie wytycznych NICE niektóre aspekty postępowania znalazły się w odrębnych odnośnikach. Zalecenia powiązane z leczeniem behawioralnym można znaleźć w wytycznych NICE dotyczących zapobiegania nadmiernemu przybieraniu na wadze, kontrolowania masy ciała, otyłości, aktywności fizycznej czy palenia tytoniu. Zalecenia z zakresu chirurgii bariatrycznej znalazły się w wytycznych NICE dotyczących otyłości. Podobnie wskazówek co do leczenia nadciśnienia tętniczego należy szukać w wytycznych dotyczących populacji ogólnej. Odrębnie umieszczono również wskazówki dotyczące pierwotnej i wtórnej profilaktyki sercowo-naczyniowej u dorosłych z cukrzycą typu 2.

Monitorowanie glikemii

Autorzy wytycznych wskazują cele terapii w zakresie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) dla pacjentów z cukrzycą. Wartość 6,5% powinna być celem u osób leczonych dietą lub jednym lekiem niezwiększającym ryzyka hipoglikemii. W przypadku leczenia lekiem hipoglikemizującym wartość HbA_1c powinna wynosić <7%. Intensyfikacja terapii z dodaniem drugiego leku jest wskazana, jeśli HbA_1c przekracza 7,5%. Można i powinno się stosować mniej rygorystyczne cele terapii w przypadku osób z krótką przewidywaną długością życia, u pacjentów, u których hipoglikemia może mieć istotne implikacje kliniczne (np. znaczne ryzyko upadków), a także u chorych obsługujących w pracy urządzenia mechaniczne.

Samodzielne monitorowanie glikemii nie powinno być zalecane rutynowo wszystkim pacjentom z cukrzycą typu 2. Wskazane jest u chorych leczonych insuliną, chorych przyjmujących leki niosące ze sobą ryzyko hipoglikemii, u osób obsługujących maszyny, kobiet w ciąży lub planujących ciążę. U tych osób konieczna jest przynajmniej raz w roku edukacja w zakresie samokontroli zarówno w aspekcie technicznym, jak i interpretacji wyników glikemii.

Leczenie cukrzycy typu 2 – algorytm terapii

Zgodnie z wytycznymi NICE wybór grup leków stosowanych w cukrzycy typu 2 powinien uwzględniać skuteczność, bezpieczeństwo, choroby współistniejące oraz preferencje chorego, a także koszty leczenia. Terapia opiera się w pierwszej kolejności na metforminie, jeśli tylko pacjent ją toleruje, a wartość HbA_1c przekracza 6,5% pomimo wdrożenia modyfikacji stylu życia. Wskazana jest z wyboru metformina o standardowym uwalnianiu, w dawce zwiększanej stopniowo przez kilka tygodni, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych. Dopiero gdy takie się pojawią, zaleca się rozważenie zmiany na preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu. Na każdym etapie terapii istotne jest wzmacnianie zaleceń w zakresie diety i modyfikacji stylu życia, a także ocena regularnego przyjmowania leków. Należy przeanalizować dawkę metforminy, jeśli szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) wynosi <45 ml/min/1,73 m², a odstawić, jeśli eGFR jest <30 ml/min/1,73 m².

U osób dorosłych z cukrzycą typu 2, jeśli metformina jest przeciwwskazana lub nietolerowana, należy rozważyć początkowe leczenie farmakologiczne za pomocą inhibitora peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4), pioglitazonu lub pochodnej sulfonylomocznika (SU). Pioglitazon jest przeciwwskazany u chorych z niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, obecnym lub przebytym rakiem pęcherza moczowego lub niewyjaśnionym krwiomoczem. U niektórych pacjentów w przypadku nietolerancji metforminy można również włączyć lek z grupy inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2). Celem leczenia jest wartość HbA_1c wynosząca 6,5%; wyjątek stanowią pacjenci otrzymujący pochodną SU, u których za cel przyjmuje się HbA_1c 7,0%.

U pacjentów osiągających wartość HbA_1c 7,5% wskazana jest terapia 2 lekami („pierwsza intensyfikacja”). W połączeniu z metforminą może być stosowany lek z grupy inhibitorów DPP-4, pioglitazon, pochodna SU lub inhibitor SGLT2. Cel leczenia to wartość HbA_1c wynosząca 7,0%. Jeśli pomimo wprowadzonej modyfikacji HbA_1c wciąż przekracza 7,5%, zaleca się następujące interwencje („druga intensyfikacja”):

• połączenie: metformina + inhibitor DPP-4 + pochodna SU
• połączenie: metformina + pioglitazon + pochodna SU
• połączenie: metformina + pioglitazon lub pochodna SU + inhibitor SGLT2
• insulinoterapia.

U pacjentów nietolerujących metforminy wskazane są w intensyfikacji połączenia inhibitora DPP-4 z pioglitazonem lub pochodną SU albo pochodnej SU z pioglitazonem. Kolejna intensyfikacja to włączenie insuliny. Nadal celem pozostaje HbA_1c wynosząca 7,0%.

Jeśli potrójna terapia metforminą i 2 innymi lekami doustnymi jest nieskuteczna, nietolerowana lub przeciwwskazana, można rozważyć terapię skojarzoną z metforminą, pochodną SU i agonistą receptora dla glukogonopodobnego peptydu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1): 1. u pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) ≥35 kg/m² oraz mających psychiczne lub inne problemy związane z otyłością lub; 2. u pacjentów z BMI <35 kg/m², dla których insulinoterapia miałaby istotne implikacje zawodowe lub utrata masy ciała byłaby korzystna dla innych istotnych chorób współistniejących związanych z otyłością.

Autorzy podkreślają, że należy kontynuować terapię agonistą GLP-1 tylko wtedy, gdy u osoby z cukrzycą typu 2 obserwowano korzystną odpowiedź metaboliczną (redukcja HbA_1c o co najmniej 1,0% i utrata masy ciała o co najmniej 3% początkowej masy ciała w ciągu 6 miesięcy).

W zaleceniach zaznaczono, że w przypadku objawowej hiperglikemii konieczne jest rozpoczęcie leczenia insuliną lub pochodną SU i weryfikacja terapii po osiągnięciu poprawy kontroli glikemii.