O tym, jak ważne jest włączenie natychmiastowego (czyli od momentu rozpoznania cukrzycy) leczenia ukierunkowanego na hiperglikemię poposiłkową, przekonują wyniki analizy follow-up pacjentów z UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) po 44 latach od rozpoczęcia do badania, które omówione zostało na kongresie European Association for the Study of Diabetes (EASD) w 2022 r. Wykazano, że u pacjentów pierwotnie leczonych intensywnie pochodną sulfonylomocznika i insuliną doszło do redukcji liczby zgonów o 11% i zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych o 26%. Wczesne intensywne leczenie metforminą przyniosło spadek liczby zgonów o 25% i zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego o 31%¹³.

Z drugiej strony wyniki badania The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) wskazują, że dążenie za wszelką cenę do normalizacji stężenia HbA_1c poprzez m.in. agresywne opanowanie hiperglikemii poposiłkowej u pacjentów z rozpoznanymi chorobami sercowo-naczyniowymi przyczynia się do wzrostu śmiertelności i nie zmniejsza częstości zdarzeń kardiowaskularnych. W tym badaniu docelowe stężenie HbA_1c dla grupy leczonej intensywnie wynosiło 6,0%¹⁴. Trzeba wziąć pod uwagę, że badanie to zostało przeprowadzone ponad 15 lat temu, kiedy w powszechnej terapii nie były dostępne jeszcze leki o jednoznacznie udokumentowanym korzystnym efekcie sercowo-naczyniowym, w tym chociażby inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2).

Podkreśla to znaczenie indywidualizacji metod terapii (z uwzględnieniem wieku i chorobowości, w tym m.in. profilu sercowo-naczyniowego pacjenta), zasadność niestosowania metody krokowej intensyfikacji farmakoterapii, konieczność uniknięcia inercji terapeutycznej oraz – a nie tylko – glukocentryczne (hiperglikemiczno-centryczne) spojrzenie na terapię cukrzycy.

Postępowanie żywieniowe

W większości aktualnych rekomendacji i zaleceń akcentuje się konieczność indywidualizacji zaleceń z uwzględnieniem wieku, aktywności fizycznej, płci czy preferencji żywieniowych.

W 2018 r. opublikowano wyniki metaanalizy randomizowanych badań klinicznych oceniających 9 schematów żywieniowych: dietę wegetariańską, śródziemnomorską, wysokobiałkową, z umiarkowaną zawartością węglowodanów, niskowęglowodanową, o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, paleolityczną, niskotłuszczową i kontrolną. Wszystkie diety stosowane były co najmniej przez 12 tygodni. Wykazano, że wszystkie schematy znacznie obniżyły stężenie HbA_1c i glukozy we krwi na czczo. Dieta niskowęglowodanowa i śródziemnomorska najkorzystniej wpłynęły na HbA_1c, z kolei dieta wegetariańska i śródziemnomorska okazały się najskuteczniejsze w redukcji glukozy na czczo. Diety niskowęglowodanowe były skuteczniejsze w zmniejszaniu stężenia HbA_1c u pacjentów w wieku ≥60 lat, natomiast śródziemnomorska, z umiarkowaną ilością węglowodanów, dieta o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, wysokobiałkowa i niskotłuszczowa bardziej efektywnie redukowały HbA_1c u osób młodszych. Spośród wszystkich diet dieta w stylu śródziemnomorskim najskuteczniej poprawiła hiperglikemię poposiłkową.

Niezaprzeczalnie to spożywanie węglowodanów ma największy wpływ na glikemię poposiłkową. Najpowszechniejszym zaleceniem dietetycznym dla osób z cukrzycą jest spożywanie posiłków o niskim indeksie glikemicznym, co prowadzi do obniżenia stężenia HbA_1c. Na indeks glikemiczny żywności wpływa kilka czynników, w tym: rodzaj przyjmowanych węglowodanów, zawartość białka, tłuszczu oraz błonnika, a także wielkość cząstek pokarmu i pH (niższe pH pokarmów i napojów zmniejsza glikemię poposiłkową). Niemniej dieta z wyłącznie niskim indeksem glikemicznym nie wpływa korzystnie na poposiłkowe zwyżki glikemii. Glikemię postprandialną poprawiają posiłki nie tylko o niskim indeksie glikemicznym, ale także niskim ładunku glikemicznym, a ich wprowadzenie do jadłospisu wiąże się z ograniczeniem ilości węglowodanów przyjmowanych dziennie. Zatem stosowanie diety o niskim indeksie glikemicznym, bez uwzględnienia całkowitej zawartości węglowodanów i kaloryczności, nie wydaje się skuteczne w kontroli glikemii poposiłkowej. Ważnym czynnikiem obniżającym hiperglikemię poposiłkową jest zwiększone spożycie błonnika, a konkretnie jego frakcji rozpuszczalnej, błonnik nierozpuszczalny takiego efektu nie wywiera¹⁵. W ostatnich latach dużo uwagi poświęca się roślinom strączkowym – stanowiącym ważny element diety śródziemnomorskiej właśnie – ze względu na ich niski indeks glikemiczny, dużą zawartość białka oraz błonnika. Ich spożywanie prowadziło do obniżenia glikemii posiłkowej o ponad 2,5 mmol/l u osób z cukrzycą typu 2 oraz poprawiło długoterminowo kontrolę glikemii¹⁶.

Nie bez znaczenia jest kolejność spożywania poszczególnych makroskładników. Spożywanie przed posiłkiem lub na jego początku tłuszczu, białka lub błonnika, a także wody opóźnia tempo poposiłkowego wchłaniania glukozy z jelita cienkiego oraz zmniejsza wahania glikemii. Ważny jest również rozkład spożywanych węglowodanów w ciągu doby. Badanie z wykorzystaniem ciągłego monitorowania glikemii u osób z cukrzycą typu 2 wykazało, że w celu osiągnięcia niższych przyrostów glikemii w ciągu dnia lepiej było spożywać co najmniej połowę dobowej ilości węglowodanów w porze lunchu/wczesnego obiadu i unikać znacznej ilości węglowodanów rano w porze śniadania lub podczas kolacji. Spożywanie lunchu w godzinach późnopopołudniowych w porównaniu z posiłkiem jedzonym tuż po godzinie 12 wiązało się z pogorszeniem kontroli glikemii. Warto dodać, że u osób jedzących obfitą, późną kolację korzystne okazało się rozbicie jej na 2 mniejsze posiłki – pozwoliło to na zmniejszenie ładunku glikemicznego i lepszą kontrolę glikemii¹⁷.

Doskonałą metodą obniżenia indeksu i ładunku glikemicznego jest zwiększenie zawartości skrobi opornej w diecie. Proste działanie, jakim jest obróbka termiczna posiłku bogatego w skrobię, jego schłodzenie i ponowne podgrzanie tuż przed spożyciem, istotnie obniża wartość glikemii poposiłkowej¹⁸.

W ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem i pacjentów, i personelu medycznego cieszą się diety o bardzo małej zawartości węglowodanów, powszechnie określane jako diety keto lub ketogeniczne, w których dobowe spożycie węglowodanów zazwyczaj nie przekracza 50 g. W tym roku na łamach czasopisma „Diabetologia” opublikowano europejskie rekomendacje postępowania dietetycznego u pacjentów z cukrzycą¹⁹. Zaznaczono w nich, że diety z bardzo małą ilością węglowodanów nie są rekomendowane (poziom zaleceń wysoki). Jako uzasadnienie takiego stanowiska podano występowanie działań niepożądanych: hipoglikemii, kwasicy ketonowej, niedoborów minerałów i witamin, a nawet zwiększonej śmiertelności.

Opinia ta spotkała się z krytyką części środowiska. Według autorów listu komentującego te zalecenia opisy przypadków działań niepożądanych diet ketogenicznych dotyczyły głównie osób z nierozpoznaną cukrzycą autoimmunologiczną, pacjentów z cukrzycą typu 2 stosujących inhibitory SGLT2, spożywających alkohol lub karmiących piersią – wszystkie te sytuacje kliniczne stanowią przeciwwskazanie do stosowania takiego schematu żywienia. Wydaje się, że dowody na brak bezpieczeństwa mają ograniczone znaczenie w przypadku cukrzycy typu 2, ale skłaniają do skrupulatnej selekcji osób z cukrzycą typu 2 przed włączeniem diety ketogenicznej.

We wspomnianej publikacji podkreślono również dowody na skuteczność diety bardzo niskowęglowodanowej. Jedną z jej form stanowi dieta ketogeniczna o bardzo niskiej kaloryczności (VLEKD – very low-energy ketogenic diet). Jest ona skuteczniejsza w redukcji ciała masy ciała niż nieketogenne diety niskoenergetyczne lub bardzo niskoenergetyczne, istotnie korzystnie poprawia profil lipidowy, profil glikemii, HbA_1c i wskaźnik insulinooporności (HOMA-IR – homeostasis model assessment of insulin resistance) u osób z nadwagą/otyłością. Co więcej, VLEKD szybko redukuje również stłuszczenie wątroby i trzustki, zmniejsza wątrobową glukoneogenezę, wpływa korzystnie na wydzielanie insuliny i kontrolę glikemii. Kolejną zaletą VLEKD jest stosunkowo krótki czas trwania fazy ketogenicznej. Ogranicza to ryzyko wystąpienia niedoborów żywieniowych, zwiększa zadowolenie i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta (z powodu szybkiej utraty masy ciała), zwiększa uczucie sytości, poprawia się także beztłuszczowa masa ciała. β-hydroksymaślan wywiera korzystny efekt kardiometaboliczny. Podkreślono, że dieta taka stosowana jest krótkotrwale – zazwyczaj do 12 tygodni, po czym następuje stopniowe wdrażanie wszystkich elementów zdrowej, zrównoważonej diety. Pacjenci powinni być pod stałą opieką odpowiednio przeszkolonego zespołu terapeutycznego, a przed rozpoczęciem diety konieczne jest wyrównanie wszystkich niedoborów żywieniowych.

Opinia autorów jest zgodna ze stanowiskiem American Diabetes Association (ADA), wg którego diety ketogeniczne stanowią opcję terapeutyczną dla wybranych osób dorosłych z cukrzycą typu 2 i otyłością, nieosiągających docelowych wartości glikemii, lub dla tych, u których priorytetem jest ograniczenie stosowania leków hipoglikemizujących. Osoby te mogą odnieść największe korzyści z interwencji prowadzącej do utraty masy ciała w stopniu, który może mieć wpływ na modyfikację choroby i prawdopodobnie doprowadzić do remisji cukrzycy²⁰.

Hiperglikemia poposiłkowa a nowe technologie w terapii cukrzycy

W piśmiennictwie dostępnych jest wiele spójnych danych na temat wiarygodności wyników glikemii poposiłkowej otrzymywanych dzięki systemom CGM w odniesieniu do standardowej samokontroli za pomocą glukometru. Pomiary przy użyciu systemów CGM odzwierciedlające hiperglikemię (w tym TIR i średnie stężenie glukozy) są silnie skorelowane ze sobą, ale tylko umiarkowanie skorelowane z HbA_1c²¹. CGM ma nie tylko wartość monitorującą, ale także terapeutyczną – może prowadzić do poprawy stężenia HbA_1c i spadku ryzyka hipoglikemii, a także wydłużenia TIR, zmniejsza też ryzyko hospitalizacji i rozwoju powikłań cukrzycy. Co więcej, włączenie CGM u pacjentów z cukrzycą typu 2 przełożyło się na znaczny spadek spożycia kalorii, obniżenie indeksu glikemicznego spożywanych posiłków, wzrost aktywności fizycznej, poprawę masy ciała²². Wykorzystanie osobistej pompy insulinowej w terapii cukrzycy typu 1 poprawia kontrolę glikemii poposiłkowej dzięki zastosowaniu m.in. bolusów złożonych, przedłużonych lub „superbolusów”²³. Terapia pompowa zapewnia np. zadowalającą kontrolę glikemii w sytuacjach nietypowych, takich jak spożywanie podczas ramadanu (a więc całodniowego postu) bogatego w węglowodany proste i tłuszcze wieczornego posiłku iftar²³.

Wysiłek fizyczny a hiperglikemia poposiłkowa

Najprostszym sposobem na opanowanie hiperglikemii poposiłkowej jest krótki (15-20-minutowy) spacer tuż po posiłku. Skuteczność takiego postępowania wykazano zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2^24,25. Taki rodzaj aktywności fizycznej jest szczególnie ważny u osób starszych i mało sprawnych ruchowo. Zarówno ćwiczenia aerobowe, jak i oporowe są skuteczne w długoterminowej poprawie kontroli glikemii i glikemii poposiłkowej u osób z cukrzycą. Rodzaj ćwiczeń wpływa na glikemię poposiłkową.

W 2021 r. ukazały się wyniki badania, w którym oceniano efekt różnych sekwencji ćwiczeń u pacjentów z cukrzycą typu 2 po spożyciu standardowego śniadania. Wszystkie sekwencje: ćwiczenia wyłącznie aerobowe (spacer), aerobowe, a następnie oporowe (ćwiczenia z przyrządami) oraz oporowe, a następnie aerobowe istotne zmniejszały poposiłkowy przyrost glikemii. Większe korzyści – w postaci zmniejszonego przyrostu glikemii – odnieśli pacjenci, gdy ćwiczenia aerobowe były wykonywane samodzielnie lub przed ćwiczeniami oporowymi. Badanie pokazało, jak ważne jest zalecenie ćwiczeń poposiłkowych. Biorąc pod uwagę stosunek kosztów do korzyści różnych rodzajów testowanych ćwiczeń, wydaje się, że szybki marsz jest prawdopodobnie najprostszą, ale skuteczną opcją kontrolowania glikemii poposiłkowej u osób z cukrzycą, zwłaszcza u osób starszych i/lub wyniszczonych. Wyniki przytoczonego eksperymentu wyraźnie wskazują, że nawet ćwiczenia oporowe i ćwiczenia łączone wciąż mogą być zaliczane do dostępnych narzędzi dopoposiłkowej kontroli metabolicznej. Zwiększa to opcje dostępne dla pacjentów – mogą oni wybierać spośród kilku rodzajów ćwiczeń zgodnie ze swoimi zdolnościami, preferencjami, a także stanem zdrowia.

U osób z cukrzycą typu 1 w związku z całkowitą zależnością od egzogennej insuliny wyzwaniem jest dopasowanie dawki insuliny do aktywności fizycznej, bez pogorszenia kontroli glikemii, w tym wystąpienia hiperglikemii w trakcie wysiłku fizycznego oraz po jego zakończeniu. Nie ma jednoznacznego schematu dostosowania dawki insuliny prandialnej przed wysiłkiem fizycznym – uwzględnić należy jego rodzaj i czas od momentu przyjęcia insuliny okołoposiłkowej.

Ciągła, umiarkowana (<70% VO_2max [maksymalne wysiłkowe zużycie tlenu]) aktywność fizyczna powoduje umiarkowane spadki glukozy we krwi (o 2-5 mmol/l), tym większe, im dłuższy i bardziej intensywny jest wysiłek. Dlatego też, jeżeli wysiłek fizyczny następuje do 2 h od posiłku/podania insuliny okołoposiłkowej, konieczna jest redukcja bolusa, również podawanego tuż po zakończeniu ćwiczeń. W przypadku wysokiej intensywności ćwiczeń (70-80% VO_2max) glikemia spada średnio o 3-8 mmol/l, wymagana jest więc większa (bo do 75%) redukcja bolusa doposiłkowego. Po zakończeniu ćwiczeń wskazane jest także spożycie posiłku ze zredukowanym o 50% bolusem w celu prewencji późnej hipoglikemii, w tym nocnej. W przypadku ćwiczeń przerywanych lub interwałowych o wysokiej intensywności ze względu na mniejszy trend spadkowy glikemii (odpowiednio 2-4 mmol/l i 2-3 mmol/l) nie zawsze zaleca się redukcję bolusa przed posiłkiem, niemniej jednak jej zaniechanie może przyczynić się do wystąpienia hipoglikemii kilka godzin po zakończeniu wysiłku fizycznego²⁵.