• zwiększanie się objętości tarczycy.

Preferencyjna synteza T3 w stosunku do T4 wynika z oszczędzania jodu jako substratu, a zwiększanie się stężenia TSH prowadzi do nadmiernej stymulacji tarczycy i w konsekwencji zwiększenia objętości gruczołu tarczowego w mechanizmie adaptacji do niedoboru jodu. Zwiększenie stężenia Tg jest czułym wskaźnikiem nadmiernej stymulacji i powiększania się tarczycy.

Z praktycznego punktu widzenia można powiedzieć, że prawidłową podaż jodu u ciężarnej zapewnia dieta bogata w nośniki jodu, tj. nabiał, ryby morskie i owoce morza, oraz przyjmowanie suplementów zawierających jod w dawce 150 µg/24 h.

Niedoczynność tarczycy a ciąża

Definicja

Niedoczynność tarczycy jest to zespół kliniczny spowodowany niedoborem tyroksyny, charakteryzujący się spowolnieniem funkcji psychicznych i motorycznych, sennością, suchością skóry, marznięciem, uogólnionymi obrzękami, bradykardią, zaparciem, zwiększaniem masy ciała, a w badaniach laboratoryjnych zmniejszonym stężeniem tyroksyny i zwiększonym TSH.

Epidemiologia

Jawna niedoczynność tarczycy, charakteryzująca się zwiększonym stężeniem TSH i zmniejszonym fT4 w surowicy występuje u 0,3-0,5% ciężarnych. Subkliniczna niedoczynność tarczycy, definiowana zwiększonym stężeniem TSH i prawidłowym fT4 w surowicy, stwierdzana jest u 2-3% ciężarnych.

Etiologia

Główną przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych w krajach rozwiniętych jest przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). Rzadziej hipotyreoza jest konsekwencją przebytej tyreoidektomii, leczenia jodem radioaktywnym, brachyterapii nowotworów głowy i szyi lub niewłaściwego stosowania tyreostatyków w leczeniu nadczynności tarczycy. W skali światowej najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u ciężarnych jest niedobór jodu. Niedoczynność tarczycy pochodzenia ośrodkowego, spowodowana guzem nowotworowym, przewlekłym limfocytowym zapaleniem przysadki lub podwzgórza, przebytym zabiegiem neurochirurgicznym, należy u ciężarnych do rzadkości.

Kobiety z chorobą Hashimoto będące w stanie eutyreozy są narażone na rozwinięcie się niedoczynności tarczycy w miarę rozwoju ciąży w związku z niemożnością zwiększenia syntezy HT przez zmieniony chorobowo gruczoł tarczowy w odpowiedzi na wzrost stężenia białek transportujących. Podobny mechanizm rozwoju niedoczynności tarczycy może dotyczyć także kobiet, które przebyły tyreoidektomię, leczenie jodem radioaktywnym lub brachyterapię okolicy głowy lub szyi i przed zajściem w ciążę pozostawały w stanie wyrównanej czynności tarczycy.

Obraz kliniczny

W większości przypadków niedoczynność tarczycy u ciężarnych ma charakter subkliniczny i objawy są zwykle nieuchwytne. Dodatkowym problemem jest maskowanie niektórych objawów hipotyreozy przez ciążę, ponieważ wspólne dla niedoczynności tarczycy i ciąży są takie dolegliwości, jak: osłabienie, senność, zaparcia oraz zwiększenie masy ciała.

Podejrzenie hipotyreozy może nasunąć patologiczny przebieg ciąży: rozwój nadciśnienia tętniczego o charakterze rozkurczowym i niedokrwistości opornej na leczenie oraz obecność wola, w wywiadzie osobistym i rodzinnym choroby tarczycy lub choroby z autoagresji (zwłaszcza cukrzycy typu 1), przebyta tyreoidektomia lub leczenie jodem radioaktywnym, wcześniejsze leczenie bezpłodności, poronienia samoistne, urodzenie dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy.

Konsekwencje niedoczynności tarczycy u ciężarnej

Niedoczynność tarczycy zmniejsza płodność kobiet. Hormony tarczycy są niezbędne dla prawidłowego różnicowania i dojrzewania komórek warstwy ziarnistej jajnika, wykazując synergizm z LH. Ich niedobór zaburza owulację. Zmniejszone stężenie HT stymuluje wydzielanie tyreoliberyny (thyrotropin releasing hormone, TRH), co pobudza nie tylko wydzielanie TSH, ale również prolaktyny (PRL). W konsekwencji dochodzi do hiperprolaktynemii, a w jej następstwie do hipogonadyzmu hipogonadotropowego. Niedobór HT wpływa także na zmniejszenie stężenia białka transportującego hormony płciowe (sex hormone-binding globulin, SHBG), co ostatecznie powoduje zmniejszenie puli hormonów płciowych we krwi. Dla kobiet z niedoczynnością tarczycy charakterystyczne są zaburzenia miesiączkowania typu menorrhagia spowodowane względnym hiperestrogenizmem oraz oligomenorrhea.

Niedoczynność tarczycy u ciężarnej zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego. Choroba wykrywana jest u 22% ciężarnych z jawną niedoczynnością tarczycy i u 15% z utajoną hipotyreozą w porównaniu z  7,6% ciężarnych bez patologii tarczycy. Ponadto ciężarna z niedoczynnością tarczycy narażona jest na rozwój niedokrwistości i inne powikłania wczesne i późne ciąży, tj. poronienie samoistne, poród przedwczesny, przedwczesne odklejenie łożyska i krwotok poporodowy.¹¹