Przyczyny, diagnostyka i leczenie poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu

Wprowadzenie

Najczęstszą przyczyną nietrzymania gazów i stolca (inkontynencji) u kobiet są porody naturalne. Częstość poporodowej inkontynencji wynosi 0,6-20%, jednak rzeczywista skala tego problemu nie jest znana z powodu braku dokładnych danych epidemiologicznych.¹ Ze względu na wstydliwość problemu nie każda kobieta z objawami inkontynencji zgłasza się do lekarza. Również lekarze w trakcie wywiadu rzadko pytają o tego rodzaju dolegliwości. Poza urazem okołoporodowym wśród innych przyczyn inkontynencji należy wymienić uszkodzenia zwieraczy odbytu w wyniku urazu typu wbicia na pal (najczęściej upadki z wysokości), gwałtu, zabaw seksualnych, uszkodzenia jatrogenne w czasie operacji proktologicznych oraz zmiany zapalne i nowotworowe odbytniy odbytu. Ryzyko poporodowego uszkodzenia zwieraczy odbytu rośnie wraz z liczbą porodów, wynika też z obecności wielu czynników ryzyka.

Czynniki ryzyka

Rola poszczególnych czynników ryzyka poporodowego nietrzymania stolca i gazów jest szeroko dyskutowana.^2-5 Można je podzielić na czynniki ryzyka dotyczące matki i przebiegu samego porodu oraz czynniki ryzyka związane z dzieckiem. Do pierwszej grupy zalicza się: pęknięcie krocza III i IV stopnia, porody instrumentalne (z użyciem próżniociągu, a zwłaszcza kleszczy położniczych), pierwszy poród, zaawansowany wiek rodzącej, liczbę porodów w wywiadzie, czas trwania drugiego okresu porodu, stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego oraz oksytocyny w drugim okresie porodu, a także poród pośladkowy. Czynniki ryzyka dotyczące dziecka to: duża masa urodzeniowa dziecka i duży obwód główki dziecka.

Jednym z najważniejszych czynników ryzyka poporodowej inkontynencji jest pęknięcie krocza III, a szczególnie IV stopnia. Większość uszkodzeń zwieraczy odbytu jest rozpoznawana przez położników i doraźnie zaopatrywana. Niestety, z uwagi na lokalizację pewien ich odsetek pozostaje niezdiagnozowany lub jest wynikiem powikłań po szyciu krocza

Uraz poporodowy zwieraczy odbytu może mieć charakter mechaniczny, gdy dochodzi do przerwania ciągłości zwieraczy, neurogenny, w wyniku uszkodzenia nerwów unerwiających zwieracze, może mieć także charakter mieszany. Stąd też objawy poporodowej inkontynencji nie są jednoznaczne z uszkodzeniem mechanicznym zwieraczy. Kontynencja jest bowiem wypadkową wielu czynników. Prawidłowe trzymanie stolca zależy także od zachowania czucia anorektalnego, funkcji pozostałych mięśni dna miednicy, kąta odbytowo-odbytniczego Parksa, pojemności i podatności bańki odbytnicy czy konsystencji stolca. Właśnie z powodu wieloczynnikowej, złożonej natury kontynencji można zaobserwować paradoksalny fakt, że pacjentki po porodzie częściej skarżą się na nietrzymanie gazów niż stolca, chociaż do uszkodzenia mięśnia zwieracza wewnętrznego dochodzi rzadziej niż do uszkodzenia zwieracza zewnętrznego. Pogorszenie funkcji zwieraczy, przy zachowanym ich obrazie morfologicznym, zgłasza 0,6-20% kobiet.^6,7 Odwrotnie, nie wszystkie kobiety, u których stwierdzono uszkodzenie zwieraczy, zgłaszają objawy nietrzymania gazów i stolca, gdyż pozostała masa zwieraczy doskonale kompensuje uszkodzenie. Objawy gorszego trzymania gazów i stolca mogą wystąpić dopiero w wieku przekwitania, wraz z osłabieniem struktur podporowych dna miednicy, w tym aparatu zwieraczowego odbytu.^8-10

Uszkodzenie mechaniczne

W skład mięśni zwieraczy odbytu wchodzą: mięsień zwieracz zewnętrzny, mięsień zwieracz wewnętrzny oraz mięsień łonowo-odbytniczy. Mięsień zwieracz wewnętrzny odpowiada w głównej mierze za trzymanie gazów i stolca płynnego, pozostałe dwa mięśnie za trzymanie stolca stałego.

Tabela. Ocena nietrzymania (skala Wexnera)

Zwieracz zewnętrzny odbytu jest mięśniem poprzecznie prążkowanym, którego skurcz zależy od woli człowieka. W 80% odpowiada za wytwarzanie ciśnienia skurczowego w kanale odbytu. Anatomicznie składa się z trzech części: podskórnej, powierzchownej i głębokiej. Jest to podział umowny, stosowany obecnie w celach diagnostycznych, ponieważ praktycznie często trudno odróżnić w trakcie operacji poszczególne części mięśni zwieracza zewnętrznego. U mężczyzn wszystkie trzy części mięśnia zwieracza zewnętrznego występują na całym obwodzie, zaś u kobiet na przednim obwodzie trzy części zwężają się w jedno wąskie pasmo, co powoduje, że grubość zwieracza zewnętrznego na przednim obwodzie odbytu u kobiet jest zdecydowanie mniejsza. Ponadto mięsień zewnętrzny jest u zdecydowanej większości kobiet krótszy na ścianie przedniej w części głębokiej, co potwierdzają badania obrazowe, endosonograficzne kanału odbytu i rezonans magnetyczny.

Zwieracz wewnętrzny odbytu jest mięśniem gładkokomórkowym pozostającym w stanie ciągłego napięcia, które jest odpowiedzialne za tzw. ciśnienie spoczynkowe w kanale odbytu. Jego czynność nie zależy od woli człowieka. Ponieważ mięsień ten jest położony dośrodkowo względem zwieracza zewnętrznego, rzadziej ulega uszkodzeniom okołoporodowym, które mogą nastąpić szczególnie przy pęknięciach krocza IV stopnia.

Mięsień łonowo-odbytniczy jest najważniejszym mięśniem warunkującym prawidłowe trzymanie stolca i gazów. Jest to mięsień poprzecznie prążkowany, którego czynność zależy od woli człowieka. Jest przytwierdzony dwiema odnogami do kości łonowej, zaś od tyłu obejmuje odbytnicę, wytwarzając kąt odbytowo-odbytniczy (tzw. kąt Parksa), między długą osią odbytnicy a długą osią kanału odbytu. Dzięki obecności mięśnia łonowo-odbytniczego tylna partia wysokiej części kanału odbytu ma silny aparat zwieraczowy, natomiast przedni obwód, sąsiadujący z tkankami krocza, jest pozbawiony takiej ochrony, praktycznie ogranicza się do zwieracza wewnętrznego, którego grubość najczęściej wynosi 1-3 mm.

Uszkodzenie mechaniczne w trakcie porodu dotyczy przeważnie zwieracza zewnętrznego odbytu. Mięsień ten bezpośrednio sąsiaduje z tkankami krocza i przegrodą odbytniczo-pochwową, ponadto, jak wspomniano, na ścianie przedniej jest cieńszy i krótszy. Średnia grubość zwieracza zewnętrznego (pomiary w środkowej części kanału odbytu na godz. 3 i 6) wynosi 8,6±1,1 mm u mężczyzn i 7,7±1,1 mm u kobiet i zmniejsza się z wiekiem.¹¹ Należy jednak podkreślić, że podane powyżej normy są rozbieżne i w dużym stopniu zależą od zastosowanej metody diagnostycznej (ultrasonografia przezodbytnicza, MR). Szczególnie narażone na uszkodzenia okołoporodowe zwieraczy odbytu są kobiety z tzw. niskim kroczem, czyli małą odległością między pochwą a odbytem. Mięsień łonowo-odbytniczy prawie nigdy nie ulega uszkodzeniu w trakcie porodu z uwagi na położenie anatomiczne. Uszkodzenie mięśnia łonowo-odbytniczego może nastąpić w trakcie, opisywanych w piśmiennictwie, głębokich episiotomii, które obejmą jedną z gałęzi mięśnia łonowo-odbytniczego. Tego rodzaju uraz (w naszej dotychczasowej praktyce nieobserwowany) rokuje bardzo źle i skazuje pacjentkę na inkontynencję, gdyż pozostałe zwieracze nie są w stanie zastąpić jego czynności. Przeciwnie, w przypadku uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu mięsień łonowo-odbytniczy może częściowo zniwelować objawy dysfunkcji zwieraczy odbytu. Fakt ten może tłumaczyć, dlaczego nawet 58% pierwiastek, u których doszło do okołoporodowego uszkodzenia zwieracza zewnętrznego, nie zgłasza problemów z trzymaniem stolca i gazów. Mięsień łonowo-odbytniczy skutecznie kompensuje takie uszkodzenie, niekiedy przez wiele lat, aż do okresu okołomenopauzalnego, w którym w wyniku osłabienia mięśni dna miednicy oraz zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego siła skurczu mięśnia łonowo-odbytniczego ulega osłabieniu. Dlatego nawet u kobiet po 50 roku życia, które zgłaszają się do lekarza z powodu objawów nietrzymania gazów i stolca, wśród rozważanych czynników etiologicznych należy uwzględnić przeszłość położniczą.

Uszkodzenie neurogenne

Uszkodzenie nerwów (ucisk lub przerwanie ciągłości) są kolejnym równie ważnym czynnikiem etiologicznym inkontynencji. Przedłużenie II okresu porodu, w czasie którego główka płodu dociska nerw sromowy do kolca kulszowego, może prowadzić do odwracalnego lub nieodwracalnego uszkodzenia tego nerwu. Do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu dochodzi pod wpływem ciśnienia 80 mm Hg oddziałującego na nerw przez 8 godzin, a jak wiadomo, ciśnienie wewnątrzbrzuszne w trakcie porodu osiąga dużo wyższe wartości.¹² Do uszkodzenia neurogennego może dojść również w wyniku porodu dużego płodu przy braku postępu porodu, kiedy przedłużone parcie prowadzi do rozciągnięcia struktur dna miednicy, w tym nerwów sromowych, powodując ich uszkodzenie. Zakres unerwienia nerwów sromowych jest rozległy i dlatego ich uszkodzenie może doprowadzić do nietrzymania gazów i stolca, zaburzeń czynności płciowych, a także nietrzymania moczu.

Nie są znane dokładne dane statystyczne dotyczące częstości neurogennej inkontynencji. Według naszych praktycznych obserwacji może to być problem co najmniej tej samej rangi, co uszkodzenia mechaniczne! Dlatego też tak istotna jest profilaktyka poporodowej inkontynencji.¹³ Uszkodzenia okołoporodowe mogą mieć także charakter mieszany, wówczas obok uszkodzeń strukturalnych stwierdza się cechy neuropatii nerwu sromowego.

Rycina 1. Uraz zwieraczy – prawie całkowity brak przegrody odbytniczo-pochwowej.