Niedoczynność tarczycy u ciężarnej a stan dziecka

Niekorzystne następstwa matczynej niedoczynności tarczycy dla dziecka to większe ryzyko zaburzeń oddec howych, małej masy urodzeniowej i związanej z tym większej chorobowości i śmiertelności okołoporodowej. U 2% dzieci matek z chorobą Hashimoto i niedoczynnością tarczycy rozwija się wrodzona przemijająca niedoczynność tarczycy spowodowana przechodzeniem przez łożysko przeciwciał przeciwko receptorowi TSH o charakterze blokującym.

Najistotniejszym aspektem matczynej niedoczynności tarczycy są zaburzenia rozwoju umysłowego u dzieci. Obserwacje amerykańskie¹² wykazały, że nawet niewielka, ale nieleczona niedoczynność tarczycy u ciężarnych (średnie stężenie TSH 13,2 mU/l, fT4 0,7 ng/dl) powoduje gorszy rozwój umysłowy dzieci oceniany w 7-9 r.ż: IQ niższy średnio o 7 punktów w stosunku do grupy kontrolnej, częstość IQ poniżej 2 odchyleń standardowych (<85 punktów) u 19% dzieci w porówaniu z 5% w grupie kontrolnej. Jednocześnie wykazano, że rozwój umysłowy dzieci matek z niedoczynnością tarczycy leczonych L-tyroksyną, nawet niedostatecznie, nie odbiegał od grupy kontrolnej.

W latach 90. XX wieku w populacji ciężarnych żyjących na terenach dostatecznej podaży jodu stwierdzono,¹³ że hipotyroksynemia występująca w 12 tygodniu ciąży (fT4 <10 pmol/l, wartość poniżej 10 centyla) przy prawidłowym stężeniu TSH, wiąże się z gorszym rozwojem psychomotorycznym potomstwa ocenianym w 10 miesiącu życia. Dalsza obserwacja¹⁴ potwierdziła gorszy rozwój umysłowy i motoryczny tych dzieci w 1 i 2 roku życia o 8-10 punktów, ale tylko wówczas, gdy hipotyroksynemia matek przedłużała się do 24 tygodnia ciąży. W innych badaniach wykazywano, że małe prawidłowe stężenie fT4 (<5 i <10 centyla) i prawidłowe stężenie TSH u matki w I trymestrze stanowi zwiększone ryzyko gorszego rozwoju mowy u dzieci oceniane w 30 miesiącu życia¹⁵ oraz że subkliniczna niedoczynność tarczycy, hipotyroksynemia, dodatnie miano TPOAb w 16-20 tygodniu ciąży są niezależnymi czynnikami gorszego rozwoju psychomotorycznego potomstwa.¹⁶

W opozycji do cytowanych prac znajdują się wyniki opublikowanego niedawno prospektywnego badania randomizowanego CATS (Controlled Antenatal Thyroid Study), w którym ciężarnym ze zwiększonym stężeniem TSH (>97 centyla) lub zmniejszonym fT4 (<2,5 centyla) podawano od 13 tygodnia ciąży L-T4 albo placebo. Nie wykazano różnic w IQ potomstwa ocenianym w 3 r.ż. między grupą leczonych w porównaniu z grupą kontrolną.¹⁷

Rozpoznanie

W związku ze skąpą symptomatologią kliniczną niedoczynności tarczycy u ciężarnych podstawą rozpoznania choroby są badania hormonalne: stężenie TSH i fT4 w surowicy. Współcześnie uważa się, że ciężarna ze stężeniem TSH powyżej 2,5 mIU/l wymaga leczenia substytucyjnego oraz diagnostyki w kierunku przewlekłego limfocytowego zapalenia tarczycy: oceny stężeń TPOAb i TgAb we krwi oraz wykonania USG gruczołu tarczowego. W świetle opublikowanych badań wskazujących z jednej strony na znaczenie prawidłowej czynności tarczycy matki dla właściwego przebiegu ciąży i rozwoju dziecka, zwłaszcza jego OUN, a z drugiej strony na trudności w rozpoznaniu hipotyreozy u ciężarnej opartym na objawach klinicznych, podejmowane są dyskusje nad zasadnością wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku niedoczynności gruczołu tarczowego u wszystkich kobiet planujących ciążę i ciężarnych. Dotychczas taki skrining w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie został wprowadzony w żadnym kraju, ale wiele towarzystw tyreologicznych i endokrynologicznych realizuje go lokalnie. Bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia u ciężarnej diagnostyki w kierunku niedoczynności tarczycy są następujące sytuacje kliniczne:

• wywiad wskazujący na przebytą nadczynność lub niedoczynność tarczycy,

• przebyte poporodowe zapalenie tarczycy,

• przebyta operacja tarczycy,

• przebyte napromienienie terapeutyczne głowy lub szyi,

• przebyte poronienie samoistne lub poród przedwczesny,

• choroby tarczycy lub choroby z autoagresji w wywiadzie rodzinnym,

• obecność wola u ciężarnej,

• obecność objawów sugerujących zaburzenia czynności tarczycy łącznie z nadciśnieniem tętniczym, niedokrwistością, hipercholesterolemią i hiponatremią,

• cukrzyca typu 1 u ciężarnej,

• inne choroby z autoagresji u ciężarnej, np. bielactwo, niedokrwistość makrocytarna, reumatoidalne zapalenie stawów.

Postępowanie takie, określane jako strategia wykrywania przypadku w grupie ryzyka, jest poddawane krytyce jako mało czułe. Najnowsze obserwacje wskazują, że ten model postępowania nie doprowadza do wykrycia 30-60% przypadków subklinicznej i jawnej niedoczynności tarczycy. Jednocześnie za wprowadzeniem skriningu, poza spodziewaną poprawą rozwoju intelektualnego potomstwa, przemawia dodatkowy argument – wczesne wykrycie i leczenie zaburzeń czynności tarczycy u ciężarnej zmniejsza istotnie liczbę powikłań ciąży z 74 do 34%.¹⁸

Leczenie

Zaleca się, aby u kobiety z niedoczynnością tarczycy planującej ciążę tak dobrać dawkę L-tyroksyny, aby stężenie TSH nie przekraczało 2,5 mIU/l.