Naprawa przetoki pęcherzowo-pochwowej

Wprowadzenie

Przetoka pęcherzowo-pochwowa (vesicovaginal fistula, VVF) jest niefizjologicznym połączeniem między pęcherzem moczowym a pochwą. W krajach rozwijających się (szczególnie w krajach afrykańskich) najczęściej występują przetoki położnicze, związane z urazem porodowym, przedłużającym się II okresem porodu i porodami operacyjnymi. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną powstawania VVF są powikłania pooperacyjne i radioterapia.¹ Najczęstszą ginekologiczną procedurą operacyjną związaną z powstawaniem VVF jest wycięcie macicy drogą brzuszną.² Przetoki pęcherzowo-pochwowe po histerektomii brzusznej (1,1/800 operacji) stanowią około 85% wszystkich przypadków VVF.^3,4 Rzadziej dochodzi do powstania VVF po histerektomii drogą pochwową (0,2/1000 procedur), cięciu cesarskim (11% wszystkich przetok), wyłyżeczkowaniu jamy macicy, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu, a także po wycięciu macicy drogą laparoskopową.⁵ W krajach rozwiniętych położnicze przetoki pęcherzowo-pochwowe stanowią jedynie około 5% VVF.⁵ Za powstawanie kolejnych 5% VVF odpowiadają nowotwory narządów miednicy mniejszej (rak szyjki macicy, trzonu macicy, pochwy), uraz miednicy, ciała obce, ropnie.⁵ Radykalne wycięcie macicy sposobem Wertheima-Meigsa jest związane z około 1% ryzykiem uszkodzenia moczowodów lub pęcherza moczowego, a w następstwie tych uszkodzeń powstania VVF.^6,7

Przetoki pooperacyjne należą zazwyczaj do wczesnych powikłań, tj. objawiają się do około 10 doby po zabiegu, natomiast przetoki wywołane przez radioterapię występują nawet kilka lat po zakończeniu leczenia.^8,9 U pacjentek leczonych z powodu chorób nowotworowych (najczęściej raka szyjki macicy) występowanie VVF może być związane z powikłaniem pooperacyjnym, późniejszą radioterapią lub VVF może być bezpośrednio spowodowana martwicą nacieku nowotworowego. Na skutek radioterapii w obrębie miednicy dochodzi do infiltracji tkanek fibroblastami i wtórnego zwłóknienia ściany pęcherza moczowego. Ponadto uszkadzane są naczynia krwionośne pęcherza moczowego, co stanowi czynnik ryzyka powstania atrofii, martwicy, owrzodzeń i ostatecznie prowadzi do wytworzenia się przetoki.^9,10 W retrospektywnym badaniu 10 709 pacjentek po radioterapii z powodu chorób nowotworowych narządów płciowych Maier i wsp.¹¹ wykazali, że 1,1% (118) pacjentek po radioterapii miednicy mniejszej wymagało chirurgicznej interwencji z powodu powikłań urologicznych (między innymi VVF). Eifel i wsp.¹² stwierdzili, że istnieje 9,3% prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań urologicznych (w tym VVF) po radioterapii z powodu raka szyjki macicy.

Przetoki pęcherzowo-pochwowe są najczęściej zlokalizowane w szczycie pochwy i na tylnej ścianie pęcherza moczowego powyżej trójkąta.⁸

Podział przetok pęcherzowo-pochwowych

Ze względu na rozmiar przetoki pęcherzowo-pochwowe można podzielić na proste i złożone. Przetoki proste są pojedyncze, mają małe rozmiary (≤0,5 cm) i nie są związane z radioterapią. Przetoki złożone to najczęściej zmiany średniej wielkości (od 0,5 do 2,5 cm) lub duże (≥2,5 cm), związane z radioterapią, chorobą przewlekłą (głównie zmianami nowotworowymi miednicy mniejszej) lub wcześniejszą nieudaną operacją z powodu VVF.⁷

Diagnostyka przetok pęcherzowo-pochwowych

Objawy wycieku moczu przez pochwę u pacjentek po przebytych operacjach ginekologicznych pozwalają łatwo rozpoznać VVF. Niekiedy pacjentki z VVF mogą zgłaszać objawy de novo wysiłkowego nietrzymania moczu, bezwiednego wycieku moczu, bólu w miednicy mniejszej, nawracających infekcji pochwowych, zakażeń dróg moczowych.¹³ Występowanie przetoki pęcherzowo-pochwowej można potwierdzić za pomocą prostego badania z wykorzystaniem roztworu błękitu metylenowego. Podanie około 300 ml roztworu do pęcherza moczowego i wykonanie próby kaszlowej umożliwia często potwierdzenie VVF oraz określenie dokładnej lokalizacji zmiany. W razie ujemnego testu kaszlowego można zastosować test z gazikami. Zabarwienie na niebiesko gazików umieszczonych w pochwie może z dużym prawdopodobieństwem świadczyć o obecności przetoki pęcherzowo-pochwowej. Uretrocystoskopia pozwala uwidocznić ujście pęcherzowe przetoki i stosunek VVF do ujść moczowodów, co pozwala odpowiednio zaplanować zabieg operacyjny. Niekiedy konieczne jest wykonanie cystouretrografii mikcyjnej. Wykazano, że aż 12% pacjentek z VVF miało jednocześnie przetokę moczowodowo-pochwową.¹⁴ W związku z powyższym, przed leczeniem operacyjnym z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej, Angioli i wsp.⁷ rekomendują wykonanie urografii w celu wykluczenia przetoki moczowodowo-pochwowej. Po stwierdzeniu przetoki pęcherzowo-pochwowej należy za pomocy cystoskopii i badania we wzierniku pochwowym zlokalizować ujścia VVF odpowiednio w pęcherzu moczowym i w pochwie, ocenić odległość od ujść moczowodów i zlokalizować kanał przetoki. Przed podjęciem decyzji o operacji VVF powstałych po radioterapii lub po leczeniu chirurgicznym z powodu chorób nowotworowych narządów płciowych należy wykluczyć wznowę nowotworu.¹³

Leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych

Nadal istnieją kontrowersje dotyczące wyboru optymalnego czasu operacji zamknięcia przetoki, najlepszej drogi i właściwej techniki operacyjnej – w wielu przypadkach decydującym czynnikiem jest doświadczenie operatora w konkretnej technice operacji naprawczej.^7,13,15 Podstawowym warunkiem zakwalifikowania pacjentki do operacji jest jednak ustąpienie zapalenia i obrzęku związanego z przetoką.⁷ Przed planowanym leczeniem operacyjnym bezwzględnie zaleca się wyleczenie stanu zapalnego tkanek okolicy przetoki, ewentualnie leczenie atrofii ścian pochwy z zastosowaniem miejscowo działających preparatów estrogenowych (estriol, estradiol, siarczan estronu).

Przetoki proste są najczęściej operowane z dostępu pochwowego, natomiast złożone z dostępu pochwowego, brzusznego lub pochwowo-brzusznego.¹³ Niezależnie od etiologii przetok pęcherzowo-pochwowych dostęp pochwowy jest przez wielu autorów preferowaną drogą leczenia chirurgicznego. Związany jest z krótszym czasem operacji, mniejszym urazem tkanek, mniejszymi dolegliwościami bólowymi po operacji, mniejszą utratą krwi oraz krótszym pobytem w szpitalu, przy jednoczesnym osiągnięciu porównywalnych wyników jak w przypadku operacji drogą brzuszną.^13,16

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących najlepszego czasu operacji zamknięcia VVF po jej rozpoznaniu. W przypadku rozpoznania pooperacyjnej przetoki prostej zalecano w pierwszej kolejności leczenie zachowawcze (cewnikowanie pęcherza moczowego) do 2-4 miesięcy, co w około 15-20% prowadziło do wyleczenia.¹⁷ Cohen i Gousse¹³ w przypadku rozpoznania przetoki pęcherzowo-pochwowej do 72 godzin po zabiegu operacyjnym rekomendują zapatrzenie chirurgiczne przetoki bez odraczania zabiegu naprawczego. Angioli i wsp.⁷ opracowali algorytm dotyczący leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Postępowanie według tego algorytmu zakłada postawę wyczekującą do około 4-6 tygodni w przypadku przetok prostych oraz odroczenie zabiegu operacyjnego o 6-12 tygodni w przypadku przetok złożonych, a w przypadku przetok popromiennych nawet o 4-12 miesięcy.

W razie nieskuteczności leczenia zachowawczego przetok prostych Angioli i wsp.⁷ zalecają zastosowanie metody Latzko lub warstwowego zamknięcia przetoki (layered closure). W przypadku nieskuteczności pierwotnej procedury rekomendują powtórne zastosowanie metody Latzko, ewentualnie z przemieszczeniem płata Martiusa lub operację z dostępu brzusznego.^4,7 W leczeniu przetok złożonych wykorzystuje się zabieg operacyjny O'Conora oraz technikę Latzko. W razie nieskuteczności pierwotnej procedury w leczeniu przetok złożonych zakłada się, podobnie jak w powtórnym leczeniu przetoki prostej, ponowne zastosowanie metody Latzko, ewentualnie z przemieszczeniem płata Martiusa lub dostęp brzuszny. W leczeniu przetok popromiennych stosuje się zabieg operacyjny O'Conora, wykorzystując płaty tankowe lub wykonując częściową resekcję ściany pęcherza moczowego.⁷ W przypadku stwierdzenia położniczej przetoki pęcherzowo-pochwowej zaleca się również odroczenie zabiegu operacyjnego o około 3-6 miesięcy.⁵

Najczęściej stosowane techniki operacyjne leczenia VVF to technika Latzko i warstwowe zamknięcie przetoki z ewentualnym wykorzystaniem płata tkankowego włóknisto-tłuszczowego z wargi sromowej większej.⁴ Procedura Latzko¹⁸ polega na okrężnym nacięciu ściany pochwy 1 cm wokół przetoki, ale bez wycięcia kanału przetoki na poziomie pęcherza moczowego. Następnie należy odpreparować ścianę pochwy od pęcherza moczowego wokół kanału przetoki. Kolejnym etapem operacji jest warstwowe szycie ściany pęcherza moczowego z kanałem przetoki za pomocą szwów wchłanialnych. Kolejne warstwy szwów zakłada się odpowiednio na powięź okołopęcherzową oraz ścianę pochwy. W wielu badaniach wykazano, że procedura Latzko jest bezpieczną i skuteczną (85% wyleczeń) metodą leczenia VVF.^4,13,19

Ansquer i wsp.²⁰ opublikowali dane z operacji u jedenastu pacjentek operowanych techniką Latzko z powodu VVF. Dwie pacjentki przebyły wcześniej nieudane operacje zamknięcia przetoki. Rozmiar przetok wynosił od 2 do 40 mm. Wyleczono wszystkie pacjentki, nie obserwowano powikłań śródoperacyjnych. Stwierdzono jedynie zakażenie dróg moczowych u jednej z nich. Według tych autorów procedura Latzko jest efektywną, bezpieczną oraz prostą techniką i może być rekomendowana jako leczenie VVF pierwszego rzutu. Methfessel i wsp.²¹ zoperowali techniką Latzko aż 104 pacjentki. W tej grupie leczonych przetoki pęcherzowo-pochwowe w 56,7% przypadków były wynikiem przebytych operacji ginekologicznych, wśród których 69,2% stanowiły operacje ginekologiczne wykonane z powodu łagodnych zmian w miednicy mniejszej, natomiast w 28,8% z powodu choroby nowotworowej narządu płciowego. Autorzy ocenili skuteczność pierwotnej procedury zamknięcia na 93,3%. Pięć z 7 pacjentek po nieudanej pierwotnej procedurze Latzko zostało poddanych z powodzeniem ponownej operacji tą samą metodą. Podobnie Tancer i wsp.²² opisali operacyjne wyniki leczenia metodą Latzko 107 pacjentek z VVF. Dziewięć pacjentek, u których nie udało się zamknąć przetoki podczas pierwszej operacji, zostało ponownie zoperowanych metodą Latzko, tym razem z dobrym wynikiem. W świetle danych z piśmiennictwa technika Latzko jest najczęściej stosowaną metodą w pierwotnym leczeniu VVF, a także w przypadku niepowodzeń pierwotnej operacji naprawczej VVF, nawet w przypadku niepowodzenia pierwszej procedury wykonanej tą metodą. ^7,13,19

Bezpośrednio po ukończeniu operacji zamknięcia VVF zaleca się założenie setonu do pochwy, który powinien być usunięty następnego dnia rano. Profilaktycznie antybiotyki podawane są zazwyczaj aż do usunięcia cewnika Foleya. Można także rozważyć zastosowanie leków cholinolitycznych do momentu usunięcia cewnika Foleya.⁵

Kolejną procedurą leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych jest warstwowe zamknięcie przetoki. Metoda najczęściej stosowana jest, podobnie jak procedura Latzko, do zamykania przetok prostych i małych. Wycięcie przetoki jest wykonywane po odpreparowaniu pęcherza moczowego od ściany pochwy około 1,5 cm wokół przetoki. Następnie wycina się przetokę łącznie z jej warstwą pęcherzową (główna różnica w stosunku do procedury Latzko). Pęcherz moczowy zamyka się dwiema warstwami wchłanialnych szwów 3.0. Następnie zakłada się warstwę szwów na ścianę pochwy. Zaleca się pozostawienie cewnika w pęcherzu moczowym przez 7 dni.⁷ W leczeniu prostych VVF o średnicy 2-4 mm, niezwiązanych z procesem nowotworowym ani radioterapią, stosowano alternatywne rozwiązania polegające na użyciu lasera neodymowego (Nd-YAG) i holmowego (Ho-YAG). Według danych z piśmiennictwa obserwacje dotyczą jedynie ośmiu pacjentek z VVF po przebytej histerektomii brzusznej (w 5 przypadkach wobec braku skuteczności leczenia zachowawczego, w 3 z powodu nawrotów po leczeniu). Średni czas operacji wyniósł 12,5 min, czas pobytu w szpitalu 1 dzień. Stwierdzono wyleczenie VVF u 7 pacjentek. U jednej pacjentki odstąpiono od kontynuacji zabiegu z powodu krwawienia.

Technika z przemieszczeniem płata Martiusa stosowana jest głównie w leczeniu przetok złożonych, nawracających, powstałych po radioterapii. Polega na wykorzystaniu unaczynionego włóknisto-tłuszczowego płata o długości ok. 5-6 cm i szerokości 2-3 cm uzyskanego z wargi sromowej większej lub mięśnia opuszkowo-jamistego z tkanką podskórną (zmodyfikowana technika Martiusa). Płat jest przeprowadzany pod ścianą pochwy i wstawiany między ścianę pęcherza moczowego a ścianę pochwy.²³ W leczeniu przetok złożonych wykorzystywane są również płaty otrzewnej w przypadku VVF zlokalizowanych blisko sklepień pochwy. Około 96% pacjentek leczonych z wykorzystaniem płata otrzewnej zostało wyleczonych już po pierwotnej operacji.¹³

Droga przezbrzuszna w leczeniu VVF wybierana jest między innymi w przypadku przetok złożonych, popromiennych, utrudnionego dostępu przezpochwowego (np. długa, wąska pochwa) i  konieczności reimplantacji moczowodów.⁵ W przypadku VVF złożonych lub popromiennych wykorzystuje się operację techniką O'Conora.^24,25 Ta metoda zakłada okrężne wycięcie przetoki drogą przezbrzuszną. W pierwszym etapie po otwarciu jamy brzusznej należy naciąć pęcherz moczowy i uzyskać dostęp do przetoki. Po wycięciu brzegów przetoki należy odpreparować ścianę pęcherza moczowego od ściany pochwy. W kolejnym etapie zakłada się szwy na ścianę pochwy i dwiema warstwami szwów zamyka się pęcherz moczowy.^7,24 Duża skuteczność metody (85-100%) może się jednak wiązać z pooperacyjnymi zaburzeniami mikcji (38%), bólem pęcherza i objawami pęcherza nadreaktywnego.²⁶

Alternatywą dla laparotomii w leczeniu przetok jest droga laparoskopowa. Chibber i wsp.²⁷ z powodzeniem zastosowali technikę O'Conora z dostępu laparoskopowego u 7 z 8 pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi. Zhang i wsp.³ z sukcesem zoperowali tą drogą 18 pacjentek z VVF zlokalizowanymi powyżej trójkąta pęcherza moczowego powstałymi po histerektomii lub na skutek urazów położniczych. Zabieg polegał na mobilizacji pęcherza moczowego i ściany pochwy, całkowitym wycięciu przetoki, beznapięciowym warstwowym zeszyciu ściany pochwy i zamknięciu pęcherza moczowego z wstawieniem między ścianę pochwy i pęcherza moczowego unaczynionego płata sieci. W żadnym przypadku nie była konieczna konwersja do laparotomii. Średni czas cewnikowania pęcherza moczowego wyniósł 15 dni, średni czas obserwacji – 22 miesiące. Wszystkie pacjentki zostały wyleczone podczas pierwotnego zabiegu laparoskopowego, nie stwierdzono również nawrotów przetok. Zastosowanie płata z sieci większej poprawia szansę wyleczenia przetoki, stanowi dodatkową warstwę wzmacniającą i zapewnia dodatkowe unaczynienie, a także może chronić przed zakażeniem przez zwiększenie drenażu limfatycznego.^3,28 W przypadku doświadczonego zespołu operacyjnego laparoskopowe leczenie VVF może się wiązać z mniejszym urazem tkanek, szybszym powrotem do zdrowia, przy podobnym odsetku wyleczeń, w porównaniu do laparotomii.^3,29