Wypadnięcie pępowiny – plan postępowania w nagłych przypadkach położniczych

Wypadnięcie pępowiny jest w położnictwie dobrze znanym stanem nagłym, w którym pępowina przechodzi przez szyjkę macicy w tym samym czasie lub przed przodującą częścią płodu. Pępowina jest wówczas podatna na ucisk między przodującą częścią płodu a sąsiadującymi tkankami miękkimi lub kośćmi miednicy, co może prowadzić do niedotlenienia płodu. Choć wypadnięcie pępowiny nie jest w położnictwie częstym stanem nagłym, początkowa reakcja może mieć w tym przypadku znaczenie dla stanu zdrowia matki i dziecka.

Szacuje się, że wypadnięcie pępowiny występuje z częstością 1,4-6,2 na 1000 ciąż.¹ Choć w stosunku do ubiegłego wieku nie odnotowano zmiany, przebieg okresu okołoporodowego w przypadku wypadnięcia pępowiny znacznej się poprawił. Historycznie wypadnięcie pępowiny wiązało się z trudnym przebiegiem okresu okołoporodowego, a śmiertelność okołoporodowa od początku do połowy XX wieku wynosiła 32-47%.² Obecnie szacuje się, że śmiertelność okołoporodowa w wyniku wypadnięcia pępowiny wynosi 10% lub mniej.^1-4 Najbardziej prawdopodobnym wytłumaczeniem tak dużej poprawy wyników jest większa dostępność cięcia cesarskiego, a także postęp w resuscytacji noworodków.

Rozpoznanie

Wypadnięcie pępowiny może być ukryte lub jawne. Do ukrytego wypadnięcia dochodzi, gdy pępowina przechodzi przez szyjkę macicy wraz z przodującą częścią płodu, nie jest widoczna ani wyczuwalna. W przypadku jawnego wypadnięcia pępowina ukazuje się przed płodem i jest widoczna lub wyczuwalna w sklepieniu pochwy lub nawet przed szparą sromową.

Wypadnięcie prowadzi często do ucisku pępowiny, co z kolei skutkuje nieprawidłowymi wynikami badania tętna płodu w 41-67% przypadków. ^3,5 Zmiany te mogą się objawiać jako ostra i nagła deceleracja, często z przedłużoną bradykardią, lub nawracająca umiarkowana lub ostra deceleracja zmienna. Rozpoznanie jawnego wypadnięcia pępowiny ustala się w trakcie badania położniczego, które ujawnia wyczuwalną pępowinę (zazwyczaj miękką, pulsującą masę) umiejscowioną w pochwie lub widocznie z niej wypychaną. Do potwierdzonego rozpoznania ukrytego wypadnięcia pępowiny dochodzi rzadko, ponieważ nie da się jej definitywnie zdiagnozować, nawet w badaniu USG metodą Dopplera. Próby rozpoznania ukrytego wypadnięcia pępowiny metodami obrazowymi mogą opóźnić wdrożenie koniecznej terapii w tak nagłym stanie. Ukryte wypadnięcie pępowiny jest prawdopodobnie przyczyną niektórych przypadków nagłego rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie z powodu bradykardii płodu o niewyjaśnionym pochodzeniu.

Czynniki ryzyka

Tabela 1. Czynniki ryzyka wypadnięcia pępowiny

Ryzyko wypadnięcia pępowiny zwiększa kilka czynników. Głównym jest pęknięcie błon płodowych, do którego dochodzi samoistnie lub które jest wywołane. Większość czynników ryzyka da się zakwalifikować do jednej z dwóch kategorii: spontanicznych i jatrogennych (tab. 1).

Przyczyny spontaniczne mogą się wiązać z czynnikami po stronie płodu, rozszerzeniem kanału szyjki macicy lub powikłaniami w ciąży. Czynniki ryzyka po stronie płodu to nieprawidłowe położenie, wady płodu, zahamowanie wzrastania/płód zbyt mały w stosunku do wieku ciążowego, przodowanie pępowiny oraz jej wady. Czynniki związane z rozszerzeniem kanału szyjki macicy to wielowodzie, ciąża wielopłodowa (choć może to być też związane ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowego położenia płodu) oraz wielorództwo. Związane z ciążą powikłania, które narażają płód na ryzyko wypadnięcia pępowiny, to poród przedwczesny oraz przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM). ^1-3,5

Istnieje także kilka przyczyn jatrogennych, spośród których część wiąże się z rutynowymi procedurami wykonywanymi w trakcie porodu. Należy do nich przerwanie błon płodowych (szczególnie przy braku zstępowania główki płodu lub części przodującej w kanale rodnym), założenie elektrody na główkę płodu lub wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego, amnioinfuzja, próba obrócenia główki płodu z potylicy tylnej na przednią oraz obrót zewnętrzny na główkę.^1-3,5

Około połowa przypadków wypadnięcia pępowiny może mieć przyczyny jatrogenne, ale jatrogenne wypadnięcie pępowiny nie wydaje się mieć klinicznego związku ze złymi wynikami położniczymi^.5,6 Dzieje się tak dlatego, że wymienione procedury są wykonywane na oddziałach położniczych, gdzie dostępny jest stały monitoring płodu i możliwe jest ewentualne podjęcie koniecznej interwencji. Ponadto jatrogenne wypadnięcie pępowiny może występować w przypadkach, w których czynniki ryzyka mogły doprowadzić do wcześniejszego spontanicznego wypadnięcia. Badania wydają się potwierdzać taki wniosek, ponieważ różna pod względem regionalnym praktyka położnicza nie ma wpływu na wypadanie pępowiny.⁵

Zapobieganie

Choć znaczną część przypadków wypadnięcia pępowiny przypisuje się przyczynom jatrogennym, nie istnieją dowody, że znajomość czynników ryzyka może zredukować wypadanie.⁵ Jednocześnie jest istotne, by mieć świadomość ryzyka przy podejmowaniu wcześniej opisanych interwencji. Zalecamy, by unikać amniotomii, chyba że główka płodu jest na wychodzie, lub jeśli zajdzie taka konieczność, by nakłuć pęcherz w celu wolniejszego i bardziej kontrolowanego wypływu płynu.⁷ Jeśli punkt prowadzący główki płodu nie jest przyparty do szyjki macicy, łagodne ciśnienie w czasie zakładania elektrody na główkę płodu lub wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego może pomóc zminimalizować przemieszczanie części przodującej ku górze. Należy zachować ostrożność przy wszystkich tych procedurach i wykonywać je tylko w przypadku, gdy inne metody są niewystarczające.

Wypadnięciu pępowiny nie da się zapobiec, ale wykazano, że wynikających z niego powikłań można często uniknąć, znacznie redukując zachorowalność i śmiertelność płodów, jeśli bezzwłocznie podejmie się właściwą interwencję.⁵

Postępowanie

Tabela 2. Postępowanie krok po kroku w przypadku wypadnięcia pępowiny w oparciu o przewidywany czas do cięcia cesarskiego