Nowa era w leczeniu przeciwzakrzepowym

Charles J. Lockwood, MD, MHCM

Dr Lockwood, redaktor naczelny Contemporary OB/GYN, Dean of College of Medicine, Vice President, Health Science, Ohio State University, Columbus, Ohio.

Ginekologia po Dyplomie 2014;16(4):46-49

Przegląd najnowszych leków i strategii leczenia incydentów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u ciężarnych i kobiet niebędących w ciąży.

Pacjentka w wieku 36 lat, z wywiadem położniczym 3 ciąż, 3 porodów w terminie i 2 żyjących dzieci, zgłosiła się z powodu nasilonego obrzęku i rumienia w obrębie lewej kończyny dolnej 2 dni po wypisaniu ze szpitala po cięciu cesarskim, które wykonano z powodu zahamowania postępu porodu, makrosomii płodu oraz zapalenia błon płodowych. U pacjentki rozpoznano cukrzycę ciążową, która była kontrolowana dietą, jej wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 35 kg/m2, a w badaniu przedmiotowym stwierdza się obustronne żylaki kończyn dolnych i wyraźne objawy zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych lewej kończyny dolnej. Ultrasonografia uciskowa wykazała rozległą zakrzepicę w żyle udowej sięgającą aż do miednicy.

Pacjentce zaczęto podawać enoksaparynę podskórnie w dawce 1 mg/kg dwa razy dziennie. Ze względu na cechy możliwego ucisku i upośledzenia drożności tętnic w odcinku udowo-biodrowym ostatecznie zdecydowano się jednak na leczenie trombolityczne alteplazą w dawce 100 mg dożylnie podanej w ciągu 2 godzin. Mniej więcej 8 godzin później u pacjentki wystąpiło istotne krwawienie poporodowe, wymagające wielu przetoczeń i zastosowania leków uterotonicznych. Pacjentka nie planuje karmić piersią, podczas ciąży nie przestrzegała zaleceń dotyczących monitorowania stężenia glukozy we krwi i ze względu na ostatnie zdarzenia jest bardzo zaniepokojona możliwością wystąpienia kolejnego krwawienia. Dlatego też rozpoczęto u niej leczenie apiksabanem w dawce 5 mg doustnie dwa razy dziennie.

Chociaż akurat taki obraz kliniczny jest dość złożony i zdarza się raczej rzadko, zakrzepica żylna nie jest rzadkim problemem. Ginekolodzy położnicy powinni znać najnowsze leki i strategie leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (venous thromboembolism, VTE) u ciężarnych i nieciężarnych pacjentek.

Częstość występowania

W ciągu ostatnich kilku dekad byliśmy świadkami wzrostu częstości występowania VTE w okresie przedporodowym oraz zmniejszenia częstości występowania incydentów zakrzepowych w okresie poporodowym.1,2 Podejrzewam, że ten paradoks odzwierciedla przeciwstawne wpływy epidemii otyłości oraz częstszego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołoporodowym. U nieciężarnych częstość występowania VTE zwiększa się wykładniczo z wiekiem.

Roczna zapadalność na ostrą zatorowość płucną (pulmonary embolism, PE) i zakrzepicę żył głębokich (deep venous thrombosis, DVT) wynosi odpowiednio 7 i 14 na 100 000 wśród kobiet w wieku 30-39 lat, 62 i 99 na 100 000 wśród kobiet w wieku 60-69 lat ...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie

Podstawową metodą rozpoznawania DVT zarówno u ciężarnych, jak i nieciężarnych jest ultrasonografia uciskowa. Ocenę stężenia dimeru D wykorzystuje się jako potencjalną metodę wykluczania [...]

Nowe leki przeciwkrzepliwe

Dostępnych jest coraz więcej bardzo skutecznych leków, które można wykorzystywać w leczeniu ostrej VTE u kobiet niebędących w ciąży, a także stosować w ramach długoterminowej profilaktyki [...]

Leczenie trombolityczne

W przeszłości postrzegana wartość trombolizy bywała raz większa, raz mniejsza. W przypadku DVT to leczenie może zmniejszać częstość występowania zespołu pozakrzepowego, który może [...]

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych

Tradycyjne podejście do leczenia zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych obejmuje unieruchomienie w łóżku, leczenie ciepłem, uniesienie kończyny oraz stosowanie leków przeciwbólowych, ale nie [...]

Do zapamiętania

W ciągu ostatnich kilku lat byliśmy świadkami uproszczenia schematu diagnostyki VTE u kobiet niebędących w ciąży, zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie w związku z diagnostyką w kierunku PE [...]