Zapobieganie uszkodzeniu moczowodów w trakcie histerektomii: sposób zalecany przez eksperta

Javier F. Magrina, MD

Dr Magrina, Professor of Obstetrics and Gynecology, Barbara Woodward Lipps Professor, Department of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic Arizona.

Autor nie zgłasza żadnego konfliktu interesów związanego z niniejszym artykułem.

Ginekologia po Dyplomie 2014;16(6):13-21

Jedna na osiem pacjentek jest obciążona zwiększonym ryzykiem uszkodzenia moczowodów w trakcie histerektomii endoskopowej z powodu różnic w budowie anatomicznej. Dobór właściwych narzędzi i techniki operacyjnej może je uchronić przed uszkodzeniem moczowodów i jego powikłaniami.

Do uszkodzenia moczowodów może dojść podczas wielu operacji ginekologicznych, szczególnie podczas histerektomii, niezależnie od wybranej metody operacyjnej. Najczęściej uszkadzany jest odcinek moczowodu położony w miednicy (91%), w porównaniu do 2 i 7% uszkodzeń odpowiednio w odcinku górnym i środkowym.1

U większości chorych miedniczny odcinek moczowodu można łatwo odnaleźć na wysokości grzebienia biodrowego oraz wzdłuż otrzewnej pokrywającej boczną część miednicy. Trudność sprawia natomiast uwidocznienie części moczowodu położonego między miejscem skrzyżowania z tętnicą maciczną a pęcherzem.

W tym artykule opisuję sposób odnajdywania i postępowania z przymacicznym (przyszyjkowym) odcinkiem moczowodu położonego w miednicy, mający na celu zapobieganie jego uszkodzeniu w trakcie histerektomii endoskopowej, laparoskopowej lub wykonywanej za pomocą robota.

Częstość występowania uszkodzeń

Przed omówieniem częstości występowania uszkodzeń moczowodów chciałbym podkreślić, że jeśli nie zaznaczono, iż jest inaczej, doniesienia opisujące to zagadnienie odzwierciedlają uszkodzenia rozpoznane po operacji. Są one zazwyczaj rzadsze niż uszkodzenia ujawnione w trakcie zabiegu, jak wykażę w dalszej części artykułu. Przedstawię w nim częstość występowania uszkodzeń moczowodów rozpoznanych po operacji, a o innych wspomnę odrębnie.

Ryzyko uszkodzenia moczowodu podczas histerektomii przezpochwowej jest większe (0,6%) niż w trakcie operacji wykonywanej z dostępu brzusznego (0,07%), a niemal do wszystkich dochodzi, gdy zabieg jest wykonywany z powodu wypadania narządu rodnego.2 Główną przyczyną jest niemożność uwidocznienia, a niekiedy wyczucia palcami moczowodu w trakcie operacji przez pochwę w przeciwieństwie do operacji otwartej. Wprowadzenie laparoskopii, a następnie robotów chirurgicznych, zwiększyło liczbę wszelkich uszkodzeń dróg moczowych, w tym moczowodów. Z czasem ryzyko uszkodzenia moczowodu podczas operacji laparoskopowych i wykonywanych z użyciem robota zmniejszyło się, ponieważ chirurdzy uświadomili sobie skalę problemu, udoskonalono też narzędzia chirurgiczne i uzyskano doświadczenie w wykonywaniu zabiegów endoskopowych.

Zbiorcza analiza wyników leczenia 236 392 pacjentek poddanych operacjom ginekologicznym w latach 1994-2000 ujawniła, że ryzyko uszkodzeń podczas operacji laparoskopowych wyniosło 0,02-1,7%, w zależności od rodzaju i rozległości zabiegu.3 Według da...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznawanie śródoperacyjne w porównaniu do pooperacyjnego

Uszkodzenia moczowodów są częściej rozpoznawane w trakcie operacji niż po niej. W grupie 3235 kobiet cystoskopia wykonana w trakcie zabiegu ujawniła je u 0,6%, podczas [...]

Mechanizm uszkodzenia

Wśród kilku typów uszkodzeń moczowodu najczęstsze są wciągnięcie jego ściany w szew, przecięcie lub oparzenie. Po uchwyceniu ściany moczowodu szwem, jeśli w odpowiednim [...]

Strategie zapobiegania uszkodzeniom moczowodów

<<>>

Podsumowanie

U 12% chorych moczowody przebiegają w odległości 5 mm od bocznej ściany szyjki macicy. Oznacza to, że jedna spośród 8 chorych jest zagrożona uszkodzeniem [...]