dr n. med. Artur Rogowski

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski

Wprowadzenie

Nietrzymanie moczu (NM) – czyli epizody niekontrolowanego oddawania moczu – jest chorobą społeczną, która ma zdecydowanie negatywny wpływ na jakość życia. Młode, aktywne fizycznie kobiety zgłaszają częściej objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), rzadziej nietrzymania moczu z parć naglących i mieszanego nietrzymania moczu. Mieszane nietrzymanie moczu charakteryzuje się współistnieniem objawów WNM i pęcherza nadreaktywnego (OAB – overactive bladder). Częstość występowania nietrzymania moczu w populacji kobiet zwiększa się z wiekiem 1,34 razy na każde 5 lat.^1,2 Nietrzymanie moczu występuje u około 25% kobiet w wieku 14-21 lat,^3,4 u 44-57% kobiet w wieku 40-60 lat^4,5 oraz u 75% kobiet w wieku ponad 75 lat.^4,6 Według Perery i wsp.⁷ głównymi przyczynami niezgłaszania lekarzowi przez pacjentki nietrzymania moczu były: wstyd (33%), brak wiedzy na temat możliwości leczenia (28%) oraz przekonanie, że NM jest normalną konsekwencją porodu siłami natury i starzenia się (23%).

Rozpoznawanie nietrzymania moczu

W diagnostyce nietrzymania moczu najważniejszy jest wywiad, zaczynający się pytaniem o występowanie NM i/lub parć naglących.⁸ W przypadku uzyskania pozytywnej odpowiedzi na powyższe pytanie na podstawie rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca się stosowanie tzw. testu trzech pytań. Test umożliwia określenie rodzaju nietrzymania moczu. Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wpływ nietrzymania moczu na jakość życia pacjentki w skali od 0 do 10 lub za pomocą odpowiednich kwestionariuszy.

W badaniu ginekologicznym oprócz próby kaszlowej w pozycji litotomijnej lub stojącej zaleca się ocenę stopnia zaburzeń statyki w skali Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ), ocenę estrogenizacji pochwy, wykluczenie infekcji, przetoki.⁸ U pacjentek po porodach zabiegowych, po wycięciu macicy należy wykluczyć występowanie przetok, m.in. pęcherzowo-pochwowej. Najczęstszą operacją związaną z powstawaniem przetok pęcherzowo-pochwowych jest wycięcie macicy drogą brzuszną.⁹ Rzadziej dochodzi do powstania przetok pęcherzowo-pochwowych po histerektomii drogą pochwową, cięciu cesarskim, operacji z zastosowaniem taśmy z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM).¹⁰ Ponadto epizody nietrzymania moczu mogą być związane z obecnością uchyłków cewki moczowej, które można uwidocznić w badaniu USG. Badanie urodynamiczne, podobnie jak cystoskopia, nie jest zalecane w postępowaniu podstawowym.⁸ W przypadku podejrzenia przetoki, występowania zaburzeń statyki narządu płciowego obniżających jakość życia, nawrotowego nietrzymania moczu, krwiomoczu, nietrzymania moczu po radioterapii pacjentkę należy skierować do ośrodka referencyjnego.⁸

Czynniki ryzyka nietrzymania moczu

Ryzyko nietrzymania moczu, szczególnie u młodszych kobiet, może być związane z ciążą, uszkodzeniem unerwienia i mięśni dna miednicy mniejszej podczas porodu, otyłością, zakażeniem dróg moczowych, chorobami neurologicznymi.⁴ Infekcje układu moczowego i przyjmowane leki mogą być przyczyną tzw. przejściowego nietrzymania moczu. Zgłaszane przez pacjentki nasilenie objawów nietrzymania moczu może być związane z uprawianiem sportu. Około 30% kobiet uprawiających regularnie sport zgłasza epizody nietrzymania moczu jedynie podczas ćwiczeń fizycznych.¹¹ Występowanie nietrzymania moczu u kobiet uprawiających zawodowo sport oceniane jest na 28-80% i dotyczy szczególnie biegaczek, gimnastyczek, baletnic, ćwiczących na trampolinie. Natomiast nietrzymanie moczu z parć naglących jest częstsze u kobiet uprawiających kolarstwo.¹¹

Poród siłami natury jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu. Ryzyko pojawienia się objawów WNM bezpośrednio i pięć lat po pierwszym porodzie siłami natury wynosi odpowiednio 7 i 30%.^12,13 Zwiększone ryzyko pojawienia się WNM po porodzie siłami natury może być związane z uszkodzeniem mięśni dna miednicy mniejszej – dźwigacza odbytu (m.in. części łonowo-odbytniczej) – oraz uszkodzeniem gałęzi nerwu sromowego przez część przodującą płodu.¹⁴ Wykazano, że uszkodzenie dźwigaczy odbytu podczas porodu (levator avulsion) korelowało z wystąpieniem WNM potwierdzonego w badaniu urodynamicznym.¹⁵ Poród siłami natury zwiększa również ryzyko operacji z powodu WNM.¹⁶

Gyhagen i wsp. oceniali wpływ porodu siłami natury i cięcia cesarskiego na wystąpienie nietrzymania moczu.¹⁷ Wysiłkowe nietrzymane moczu o średnim i dużym nasileniu było częstsze po porodzie siłami natury niż po cięciu cesarskim (21,3 vs 13,5%). Podobnie stwierdzono większą częstość objawów pęcherza nadreaktywnego i mieszanego nietrzymania moczu po porodzie siłami natury w porównaniu z cięciem cesarskim.¹⁷ Badano też związek między porodem siłami natury, cięciem cesarskim, liczbą przebytych porodów i objawami OAB. Palma i wsp.¹⁸ wykazali częstsze występowanie objawów OAB u wieloródek w porównaniu z nieródkami i pierwiastkami. Nie wykazano różnic w częstości objawów OAB w grupach pacjentek po porodzie siłami natury i cięciu cesarskim. Nasilenie objawów OAB ocenione w skali Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) było jednak większe w grupie pacjentek po porodach siłami natury.

Leczenie nietrzymania moczu

W leczeniu WNM, niezależnie od wieku, zaleca się zmniejszenie masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu, rezygnację ze spożycia kofeiny lub jego zmniejszenie, unikanie ciężkiej pracy fizycznej, fizykoterapię w postaci ćwiczeń mięśni dna miednicy, ewentualnie w połączeniu z elektrostymulacją przezpochwową.⁸ Ćwiczenie mięśni dna miednicy mniejszej (PFMT – pelvic floor muscle training) pod kontrolą fizjoterapeuty jest skuteczną metodą leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu.^19,20 Nie ma jednak dotychczas opracowanego jednego zalecanego programu ćwiczeń, którego skuteczność byłaby zweryfikowana w randomizowanych badaniach klinicznych. Według niektórych autorów zaleca się wykonywanie 3 serii skurczów po 8-12. Serie skurczów mięśni powinny być powtarzane 3 razy dziennie. Każdy skurcz powinien trwać do 8 sekund. Poprawy objawów nietrzymania moczu należy oczekiwać do 5 miesięcy.^21,22 Rozpoczęcie PFMT przed porodem zmniejsza ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu po porodzie^23,24 oraz zmniejsza ruchomość cewki moczowej.²⁵ Bø i wsp. wykazali, że ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej są skuteczniejsze od stymulacji elektrycznej.²⁶

Kolejną opcją leczenia WNM jest pesaroterapia. Stosowana jest między innymi u młodych pacjentek, które nie chcą poddać się operacji lub zgłaszają sporadycznie epizody WNM, na przykład podczas dużych wysiłków fizycznych.²⁷ W leczeniu WNM stosuje się głównie pesary pierścieniowe oraz kołnierzowe z podparciem pod cewkę moczową. Zgrubienie pierścienia powinno znajdować się pod środkowym odcinkiem cewki moczowej, natomiast proksymalny odcinek krążka w sklepieniu tylnym.²⁸ Pacjentka powinna zostać poinformowana i przeszkolona w zakresie metod zakładania pesara, jego optymalnego położenia w pochwie, usuwania i pielęgnacji. Ponadto powinna zostać poinformowana o koniecznych wizytach kontrolnych w trakcie terapii. Pesar zakłada się na dzień, ewentualnie jedynie w sytuacjach, w których dochodzi do wycieku moczu, np. podczas uprawiania sportu.²⁸ Farrell i wsp.²⁹ ocenili skuteczność leczenia nietrzymania moczu oraz zadowolenie pacjentek z pesaroterapii po 11 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Stwierdzili całkowite trzymanie moczu podczas stosowania pesara oraz chęć kontynuowania pesaroterapii u 59% kobiet. Na podstawie analizy 17 badań z bazy Cochrane wykazano, że pesaroterapia jest skuteczna w leczeniu WNM w podobnym stopniu jak ćwiczenia mięśni dna miednicy i stymulacja elektryczna.³⁰

Inną metodą leczenia zachowawczego wysiłkowego nietrzymania moczu jest biofeedback. Procedura umożliwia skurcz odpowiedniej grupy mięśni w momencie wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej podczas wykonywania ćwiczeń. Pacjentka w trakcie terapii biofeedback świadomie kurczy mięśnie dna miednicy, kontroluje nasilenie i czas trwania skurczu. Opisano zastosowanie z dobrym skutkiem terapii łączonej: PFMT, pesaroterapii, procedury biofeedback, stymulacji elektrycznej mięśni w leczeniu WNM w grupie kobiet uprawiających siatkówkę.³¹ Wydaje się jednak, że fizykoterapia może się wiązać jedynie z przejściową poprawą lub rzadziej z ustąpieniem dolegliwości. Ta forma terapii zalecana jest głównie pacjentkom młodym, przed planowaną operacją z powodu WNM lub gdy wysiłkowe nietrzymanie moczu wystąpiło po porodzie. W przypadku braku skuteczności fizykoterapii zaleca się leczenie operacyjne.

Złotym standardem w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu są operacje taśmowe z dostępu przez otwory zasłonowe i drogą załonową oraz operacja sposobem Burcha.⁸ Zastosowanie leczenia operacyjnego z wykorzystaniem taśm podcewkowych u młodych kobiet do tej pory budzi kontrowersje. Brakuje wiarygodnych danych na temat ryzyka pojawienia się nawrotowego WNM u pacjentek, które przebyły poród siłami natury po operacji taśmowej. Nieliczne publikacje na ten temat^32,33 (głównie prezentacja przypadków klinicznych) wykazały, że pacjentki, które rodziły siłami natury po wcześniejszych operacjach taśmowych drogą załonową lub przez otwory zasłonowe, nie gubiły moczu we wczesnym okresie po porodzie. Czy wobec tego u pacjentek po przebytej operacji taśmowej cięcie cesarskie powinno być wykonywane z wyboru? W badaniu retrospektywnym³⁴ nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do wystąpienia nawrotowego WNM w grupach po przebytym porodzie siłami natury lub cięciu cesarskim po wcześniejszej operacji taśmowej. W badaniu retrospektywnym³⁵ analizowano przypadki 20 ciężarnych po przebytej operacji taśmowej TVT lub TVT-O. U trzech pacjentek zdiagnozowano nawrotowe wysiłkowe nietrzymanie moczu już w trakcie ciąży. Nie stwierdzono żadnych powikłań w czasie ciąży związanych z obecnością taśmy podcewkowej. Dziewięć pacjentek z 20 urodziło siłami natury, dziesięć przez cięcie cesarskie. Nawrotowe WNM wystąpiło u 2 pacjentek z 10, które urodziły siłami natury, oraz u 1 z 9, które przebyły cięcie cesarskie. W przeglądzie 20 publikacji dotyczących tego zagadnienia wykazano większą częstość nawrotowego WNM po porodzie siłami natury (20-30%) niż po cięciu cesarskim (5-18%) po wcześniejszych operacjach z powodu WNM.³⁶ Wydaje się wobec tego, że ciąża u pacjentek po operacji taśmowej powinna być zakończona przez cięcie cesarskie. Ciąża i poród mogą się wiązać ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nawrotowego WNM po przebytej operacji taśmowej, co sugeruje, że taka operacja w leczeniu WNM powinna być proponowana pacjentkom po zakończonym rozrodzie.

Na stronach internetowych wielu placówek medycznych dostępne są informacje na temat wysokiej skuteczności i dużego bezpieczeństwa metod z wykorzystaniem lasera w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Wyniki badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leczenia WNM laserem Er:Yag (IncontiLase) oraz laserem frakcyjnym CO₂ (MonaLisa Touch) nie pozwalają jednak na wyciągnięcie wiarygodnych wniosków dotyczących krótko- i długoterminowej skuteczności oraz bezpieczeństwa tych metod. Nie potwierdzono skuteczności metod laserowych w porównaniu z operacjami taśmowymi, uznanymi jako złoty standard w leczeniu WNM. Pacjentki powinny być informowane, że nie ma dowodów opartych na randomizowanych badaniach klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo laserów Er: Yag i CO₂ w leczeniu WNM. Nie zbadano też długoterminowego efektu działania lasera stosowanego wymienionymi metodami na ścianę pochwy ani cewkę moczową. Biorąc pod uwagę brak wiarygodnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania metod laserowych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, stosowanie tych metod w wymienionych wskazaniach powinno się ograniczyć do badań klinicznych.

Pęcherz nadreaktywny

Rzadszą postacią nietrzymania moczu u młodych kobiet jest nietrzymanie z parć naglących. Występowanie parć naglących lub nietrzymania moczu z parć naglących, częstomoczu, przy braku miejscowych stanów mogących powodować takie objawy, wskazuje na występowanie pęcherza nadreaktywnego.³⁷ Większość badań dotyczących OAB i negatywnego wpływu jego objawów na jakość życia dotyczy starszych pacjentek. Częstość występowania OAB z nietrzymaniem moczu lub bez niego wzrasta z wiekiem, od 2% u pacjentek 25-letnich do 19% po 65 roku życia.³⁸ Wykazano negatywny wpływ OAB na zdrowie psychiczne, sen, funkcje seksualne, wydajność w pracy w grupie młodych kobiet.³⁹ Objawy suchego i mokrego pęcherza nadreaktywnego (OAB dry/wet) stwierdzono odpowiednio u 12 i 15% pacjentek w wieku 20-45 lat.⁴⁰