lek. Jacek Doniec

lek. Magdalena Biela

Opis przypadku

Trzydziestojednoletnia kobieta została przyjęta do kliniki w trybie planowym z powodu torbieli o średnicy około 6 cm w lewym jajniku oraz 5 cm w prawym o ultrasonograficznych cechach torbieli endometrialnych, zlokalizowanych w zatoce Douglasa, zrośniętych ze sobą (obraz „całujących” się jajników). Pacjentka zgłaszała bóle podbrzusza podczas współżycia oraz bolesne miesiączki. Nie była w ciąży, stężenie CA-125 wynosiło u niej 36,1 mj./ml. Nie była wcześniej operowana.

Pacjentka wyrażała chęć posiadania potomstwa. Zaproponowano jej zabieg wyłuszczenia torbieli jajników. Omówiono postępowanie w przypadku rozpoznania w badaniu histopatologicznym nowotworu złośliwego.

Technika zabiegu

Rycina 1. Torbiele jajników w zatoce Douglasa

Rycina 2. Zrost lewego jajnika z blaszką tylną więzadła szerokiego

Rycina 3. W trakcie uwalniania zrostów wylewa się treść o barwie czekoladowej

Rycina 4. Nacięcie brzegu jajnika w miejscu fenestracji

Rycina 5. Wyłuszczenie torbieli jajnika lewego

Rycina 6. Loża jajnika po wyłuszczonej torbieli

Rycina 7. Wycięcie fragmentu brzegu jajnika prawego w miejscu fenestracji

Rycina 8. Widoczna granica między jajnikiem a torbielą

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trokary boczne 5 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. W zatoce Douglasa uwidoczniono zmieniony torbielowato lewy jajnik o średnicy około 6 cm oraz podobnie zmieniony jajnik prawy o średnicy około 5 cm (ryc. 1). Jajowody, macica oraz pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Delikatnie wsunięto pod lewy jajnik rurkę ssąco-płuczącą wprowadzoną przez lewy trokar. Następnie uniesiono przydatki lewe zrośnięte z blaszką tylną więzadła szerokiego. Po uwidocznieniu zrostu jajnika z otrzewną ruchem piłującym na tępo uwolniono zrosty narzędziem wprowadzonym przez przeciwległy port (ryc. 2). Podczas uwalniania zrostów z jajnika wylała się treść o barwie czekoladowej, którą odessano (ryc. 3). Po uwolnieniu zrostów („postawieniu” przydatków) i zbadaniu wnętrza torbieli zdecydowano się na zabieg oszczędzający (wyłuszczenie torbieli).

Uchwycono grasperem brzeg fenestracji jajnika. Nożyczkami wycięto 5-milimetrowy fragment brzegu torbieli – połączenia torbieli z niezmienioną tkanką jajnika (ryc. 4). Uwidoczniono granicę między niezmienionym jajnikiem a torebką torbieli (ryc. 5). Delikatnie pociągając torebkę jajnika, jednocześnie drugim narzędziem przytrzymując jajnik, przy pełnej wizualizacji oddzielanej granicy, całkowicie wyłuszczono torbiel. Podczas tego manewru większe krwawienie kontrolowano na bieżąco za pomocą kleszczyków bipolarnych (punktowo, „na sucho” z pomocą rurki ssąco-płuczącej (ryc. 6). Jajnik zszyto szwem zetkowym. Analogicznie po stronie prawej wsunięto pod prawy jajnik narzędzie wprowadzone przez prawy trokar. Podczas uwalniania zrostów jajnika z otrzewną dołka jajnikowego doszło do fenestracji torbieli i wylała się treść o barwie czekoladowej. Wycięto fragment brzegu torbieli (ryc. 7) i po uwidocznieniu granicy (ryc. 8) wyłuszczono w całości torbiel. Jajnik zeszyto szwem zetkowym. Wyłuszczone torbiele wyjęto na zewnątrz w endobagu.

Metoda alternatywna

Rycina 9. Uchwycenie i nacięcie ściany torbieli w dnie (zdjęcie wykonano podczas operacji innej pacjentki)