Szanowne Koleżanki i Koledzy!

prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

W środowisku polskich ginekologów i położników toczy się obecnie dyskusja związana z proponowanymi lub też nieuchronnie wprowadzanymi w życie istotnymi zmianami zarówno w organizacji, jak i kontroli jakości naszej pracy w jej części związanej z opieką nad ciężarną i rodzącą. Na przełomie roku pojawiły się dwa dokumenty, których lektura upoważnia do twierdzenia, że po wprowadzeniu w życie w istotny sposób zmienią one oblicze naszej dyscypliny medycznej. W dniu 9 listopada 2015 r. minister zdrowia wydał Rozporządzenie w sprawie standardów postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie ginekologii i położnictwa z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadku występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (Dz. U. poz. 2007), które wejdzie w życie 1 czerwca 2016 roku.

Dnia 14 stycznia br. ukazał się projekt zarządzenia prezesa NFZ – warunki zawierania i realizacji umów – świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Projekt wprowadza zasady finansowania i rozliczania świadczeń dla kobiet w ciąży w ramach opieki koordynowanej prowadzonej przez podmiot wiodący, który zapewnia i dostosowuje opiekę na wszystkich etapach ciąży: od opieki przedporodowej realizowanej głównie w trybie ambulatoryjnym przez lekarzy specjalistów i położne, przez poród, do opieki nad kobietą i noworodkiem w ciągu 6 tygodni po porodzie. W podmiotach realizujących taki model opieki będą kontrolowane wskaźniki jakości, które obejmują: zakres wykonanej diagnostyki, odsetek porodów fizjologicznych, odsetek cięć cesarskich, udział kobiet pozostających pod opieką koordynowaną po 26 tygodniu ciąży itp. Finansowanie świadczeń będzie się odbywało na podstawie liczby porodów w danym podmiocie z uwzględnieniem parametrów jakościowych.

Jestem przekonany, że po przebrnięciu przez lekturę obu dokumentów będzie można wskazać na ich mocne i słabe strony oraz na prawne i finansowe implikacje proponowanych czy też zatwierdzonych już zmian.

Rozporządzenie ministra zdrowia z 9 listopada 2015 r. jest obowiązujące prawnie i nie podlega żadnej dyskusji. Pozostaje nam więc tylko bezwzględnie je respektować. W miejscu zwykle przeznaczonym na wyrażenie mojej opinii pozwolę sobie przedstawić Państwu różnorodne poglądy, zaczerpnięte z ogólnie dostępnych publikacji. Są to wypowiedzi położników i ginekologów mające istotny wpływ na wartość merytoryczną wprowadzanych w życie nowych rozwiązań, komentarze prawników, a także dziennikarzy, jak zwykle starających się reprezentować interesy pacjentów.

Zastanawiające jest to, że Polska jest pierwszym krajem w Europie i na świecie, który w randze rozporządzenia ministra zdrowia wprowadza standardy w położnictwie i ginekologii dotyczące ciąży zagrożonej i niepowodzeń położniczych. Jeden z współautorów rozporządzenia zapytany o znaczenie tego dokumentu odpowiada: „Uważam, że jest to bardzo dobra decyzja, ponieważ jest to rozwiązanie, które przyczyni się przede wszystkim do poprawy jakości opieki okołoporodowej w przypadku wybranych powikłań ciążowych. Zwiększy bezpieczeństwo ciężarnych i rodzących, a także, wbrew pewnym obawom niektórych środowisk, stanowić będzie swoiste zabezpieczenie dla lekarzy tego standardu przestrzegających”. Na pytanie o te obawy odpowiada: „Jest to zbiór zaleceń w randze rozporządzenia ministra zdrowia, jest to więc obowiązujące prawo, czyli należy się do niego stosować. Nie ma tu już dowolności. Tyle że te rekomendacje, algorytmy zostały opracowane w takiej formie, żeby był to zbiór prostych zasad postępowania, niegenerujących kosztów czy trudności organizacyjnych. To proste zasady, z których, jeśli będziemy ich przestrzegać, wszyscy będziemy mieć korzyść. Więc nie zastanawiajmy się nad tym, co będzie, jeśli nie będą one przestrzegane, tylko dążmy do tego, by ich właśnie przestrzegać”.

Wojciech Wojtal, ekspert w dziedzinie prawa medycznego, na pytanie o to, co, jeśli lekarz postąpi niegodnie ze standardami, odpowiada: „Jeżeli lekarz postąpi niezgodnie ze standardami, musi liczyć się z tym, że w toku postępowania sądowego zarówno sąd, jak i biegli będą analizować proces udzielonego przez niego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z obowiązującym standardem. I tu chcę podkreślić, że mówimy o standardzie, który nie wynika z rekomendacji i z zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, tylko o standardzie obowiązującym prawem, czyli stającym się rozporządzeniem, i w tym momencie jest to obowiązujący poziom udzielenia świadczenia zdrowotnego”.

Popularne publikatory oczywiście odnotowały fakt pojawienia się nowych rozwiązań prawnych w tak nośnej medialnie dziedzinie medycyny, jaką jest położnictwo. Na jakie aspekty zwrócono przede wszystkim uwagę? „Zgodnie z nowymi przepisami, lekarz powinien udzielić pacjentce wyczerpującej informacji na temat obowiązującego stanu prawnego, wynikającego z przepisów o aktach stanu cywilnego, zabezpieczenia społecznego i prawa pracy, dotyczącego sytuacji, w jakiej się znalazła. Zatem, jak wynika z przywołanego przepisu, lekarz będzie musiał wykazać się wiedzą nie tylko medyczną, ale i prawniczą, w szczególności ze sfery socjalnej. Rozporządzenie określa także definicje legalne niektórych patologii i powikłań położniczych, takich jak hipotrofia płodu, IUGR, SIUGR, TTTS, krwotok położniczy, poród przedwczesny, rzucawka czy zespół antyfosfolipidowy. Wprowadzenie tych definicji w praktyce będzie skutkowało tym, że w przypadku ewentualnego sporu sądowego dana patologia będzie rozumiana w sposób wskazany w Rozporządzeniu. (…) Nie ulega wątpliwości, że nowe przepisy są przede wszystkim skierowane do pacjentek. Mają bowiem na celu zwiększenie ich bezpieczeństwa w przypadku stwierdzenia powikłań lub patologii ciąży, a także zwiększenie komfortu, ale i świadomości pacjentek co do przysługujących im praw”.

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży to projekt NFZ, zgodnie z którym jeden zespół ściśle ze sobą współpracujących lekarzy i położnych będzie opiekował się kobietą, począwszy od okresu przedkoncepcyjnego, poprzez ciążę, poród oraz w czasie 6 tygodni połogu. Umowę będzie zawierał szpital, do którego obowiązków będzie należało skompletowanie odpowiedniego zespołu. Rodząca będzie mogła wybrać ośrodek, który będzie się nią opiekował i z którym będzie mogła pozostawać w kontakcie przez 24 godziny na dobę. Wysokość środków finansowych, która my być przeznaczona na ten cel, jak dotychczas pozostaje nieznana.

Wśród wymaganych parametrów jakościowych dla ośrodków I i II stopnia referencyjności należy wymienić: 60% kobiet objętych opieką dłużej niż 26 tygodni, 90% porodów rozliczanych jako fizjologiczne, 100% ciężarnych, u których zastosowano się do ministerialnego schematu opieki nad kobietą w ciąży patologicznej i fizjologicznej, odsetek wcześniactwa <3% oraz odsetek cięć cesarskich <25%. Dla ośrodka III stopnia przewidziano >75% porodów rozliczanych jako fizjologiczne, wcześniactwo <7% oraz cięcia cesarskie <40%.

Jak nasze środowisko oceniło zaprezentowany projekt? Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej wskazało m.in., że: „Nie wyjaśniono, kto poniesie koszty wykonanych świadczeń w przypadku, gdy pacjentka zrezygnuje z opieki przed porodem, a przewidziany okres oczekiwania świadczeniodawcy na środki przypadające mu z tytułu rozliczenia świadczeń jest zbyt długi. NRL zaznacza także, że parametr «odsetek porodów przedwczesnych poniżej 3%» nie ma związku z jakością opieki nad ciężarną, a wprowadzone kryterium liczby cięć cesarskich jest niemożliwe do zrealizowania”. Federacja Porozumienie Zielonogórskie, odnosząc się do zawartości merytorycznej projektu, twierdzi, że: „Jest on sprzeczny z obowiązującym systemem prawnym, wyraźnie preferujący duże podmioty posiadające w swych strukturach podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i leczenie szpitalne”. Skoordynowana opieka nad kobietą w ciąży brzmi obiecująco, ale diabeł tkwi w szczegółach. O nowym pomyśle NFZ mówi Ewa Janiuk – wiceprezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych: „Projekt NFZ po raz kolejny ciążę przenosi do opieki specjalistycznej, do szpitala, co wydłuży odległość ciężarnej do wysokospecjalistycznej placówki i wpłynie na powstanie ogromnej różnicy pomiędzy miastami a rejonami wiejskimi. Wprowadzenie tego programu może zniszczyć wypracowane dobre rozwiązania, które już istnieją”.

Większość wypowiedzi na forach internetowych utrzymana jest w klimacie daleko idącej nieufności wobec planowanych zmian, np.: „Co w takim razie będą robić poradnie ginekologiczne i zatrudnieni w nich lekarze i położne funkcjonujące w małych miejscowościach? Obecnie ciężarne są zadowolone z opieki zarówno lekarzy, jak i położnych tam pracujących, i mają dostęp do nich w każdej chwili i bez kolejki”.

Życząc Państwu ciekawej lektury niezwykle interesującego marcowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku.