Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim: rozpoznanie i postępowanie

Ilan E. Timor-Tritsch, MD1
Ana Monteagudo, MD2
Andrea Kaelin Agten, MD3

1Professor of Obsterics and Gynecology, Director of Ob/Gyn Ultrasound, Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York

2Professor of Obsterics and Gynecolog, New York University School of Medicine MFM Associate, Carnegie Hall Imaging, New York

3Research Fellow, Division of Obstetrical and Gynecological Ultrasound, New York University School of Medicine, New York

To rzadkie, ale niebezpieczne powikłanie może prowadzić do utraty macicy, jeżeli nie zostanie właściwie rozpoznane.

ZAGADNIENIA KLUCZOWE

  • Jedynym znanym czynnikiem ryzyka ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim jest wcześniejsze cięcie cesarskie.
  • Nie ma jednego najlepszego sposobu przerywania ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim ze stwierdzaną aktywnością serca płodu.

Opis przypadku

Pacjentka w wieku 27 lat w trzeciej ciąży (wcześniejsze zakończyły się poronieniem i urodzeniem jednego dziecka drogą cięcia cesarskiego) została skierowana z powodu krwawienia z pochwy z przychodni, gdzie radiolog na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej opisał poronienie zatrzymane w 9 tygodniu ciąży i stwierdził, że nie można wykluczyć ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP – cesarean scar pregnancy). W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym wykonanym przez rezydenta ginekologii i położnictwa rozpoznano ciążę wewnątrzmaciczną, której datowanie odpowiadało okresowi bez dającej się wykryć czynności serca płodu, z cechami krwiaka założyskowego. Stężenie hemoglobiny u pacjentki wynosiło 11 g/dl.

Z powodu aktywnego krwawienia z oszacowaną utratą krwi wynoszącą 1000 ml wykonano łyżeczkowanie macicy. Ponowne badanie przezpochwowe wykazało „poszerzenie dolnego segmentu macicy” bez cech perforacji. Krwawienia nie dało się opanować za pomocą tamponady cewnikiem Foleya z balonem wprowadzonym wysoko do jamy macicy ani „leczenia zachowawczego”. Wykonano ponowne łyżeczkowanie macicy, nadal bez rezultatu – oszacowana utrata krwi na tym etapie wynosiła 2000 ml. Wykonano laparotomię zwiadowczą i stwierdzono prawidłowo wyglądającą przednią część macicy oraz poszerzenie dolnego segmentu macicy od tyłu z obszarem ciemnego przebarwienia.

Wciąż utrzymywało się nasilone krwawienie z pochwy, które zmusiło do wykonania całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego. Śródoperacyjnie pacjentka otrzymała trzy jednostki koncentratu krwinek czerwonych i jedną jednostkę świeżo mrożonego osocza. Założono wkłucie dotętnicze i śródoperacyjnie uzyskano stabilizację parametrów życiowych. Pacjentka otrzymała później dodatkowe preparaty krwiopochodne i została wypisana do domu w drugim dniu po operacji, z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i częstością rytmu serca. Histopatologicznie początkowo rozpoznano ciążę ektopową szyjkową, ale po ponownej ocenie przez bardziej doświadczonego patologa rozpoznanie zmieniono na CSP.

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim jest poważną jatrogenną konsekwencją wcześniejszego cięcia cesarskiego. Jeżeli CSP nie zostanie rozpoznana lub nie zastosuje się odpowiedniego leczenia, stan ten może prowadzić do powikłań klinicznych we wszy...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Historia

W Stanach Zjednoczonych odsetek ciąż rozwiązywanych przez cięcie cesarskie zwiększył się z 5% w 1970 roku do 32,9% w 2009 roku.2,3 [...]

Częstość występowania i czynniki ryzyka

Rzeczywista częstość występowania CSP jest nieznana, chociaż oceniano, że stan ten występuje w następstwie od 1:1800 do 1:2500 cięć cesarskich.6-9 Oszacowano, [...]

Patogeneza

<<>>Konsekwencją blizny po cięciu cesarskim jest osłabienie doczesnej podstawnej i warstwy Nitabucha, które normalnie stanowią barierę zapobiegającą inwazji trofoblastu do [...]

Definicja

Łatwe i klinicznie praktyczne rozpoznanie CSP5,11 opiera się na wywiadzie wcześniejszego cięcia cesarskiego, dodatnim wyniku próby ciążowej oraz następujących kryteriach ultrasonograficznych [...]

Rozpoznanie różnicowe

<<>>

Czy istnieje związek między ciążą w bliźnie po cięciu cesarskim a patologicznie przyrośniętym łożyskiem?

W kilku artykułach udokumentowano związek między CSP a MAP, podkreślając identyczny obraz histologiczny obu tych stanów.1,12-14 Pacjentki należy informować, że utrzymanie [...]

Nawracająca wielopłodowa lub heterotopowa ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim

<<>>

Poradnictwo u pacjentek z ciążą w bliźnie po cięciu cesarskim

Pierwszym krokiem jest ustalenie, czy stwierdza się aktywność serca płodu.

Postępowanie w przypadku ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim

<<>>

Łyżeczkowanie macicy, aspiracja poprzez odsysanie lub połączenie tych metod

Pierwszym tradycyjnym wyborem ginekologów jest wykonanie łyżeczkowania macicy, które wiąże się z największymi powikłaniami, ponieważ naraża naczynia na uszkodzenie, co może [...]

Metotreksat

Najczęściej stosowanym leczeniem zachowawczym CSP jest podawanie metotreksatu.5

Resekcja chirurgiczna

<<>>

Wstrzykiwanie metotreksatu lub chlorku potasu do pęcherzyka ciążowego pod ciągłą kontrolą ultrasonograficzną w czasie rzeczywistym

<<>>

Embolizacja tętnicy macicznej

Kiedy embolizację tętnicy macicznej stosowano jako główne i jedyne leczenie, częstość występowania powikłań wyniosła 47% wśród 64 przypadków opisanych w przeglądzie [...]

Cewnik Foleya

<<>>

Wnioski z przedstawionego przypadku

Mimo względnej rzadkości występowania CSP jest niebezpiecznym, obarczonym powikłaniami następstwem cięcia cesarskiego. Ciąża zagnieżdżona w bliźnie po cięciu cesarskim z definicji [...]

Podsumowanie

Mimo względnej rzadkości występowania CSP jest niebezpiecznym, obarczonym powikłaniami następstwem cięcia cesarskiego. Ciąża zagnieżdżona w bliźnie po cięciu cesarskim z definicji [...]