Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim: rozpoznanie i postępowanie
Ilan E. Timor-Tritsch, MD1
Ana Monteagudo, MD2
Andrea Kaelin Agten, MD3
To rzadkie, ale niebezpieczne powikłanie może prowadzić do utraty macicy, jeżeli nie zostanie właściwie rozpoznane.
ZAGADNIENIA KLUCZOWE
- Jedynym znanym czynnikiem ryzyka ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim jest wcześniejsze cięcie cesarskie.
- Nie ma jednego najlepszego sposobu przerywania ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim ze stwierdzaną aktywnością serca płodu.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 27 lat w trzeciej ciąży (wcześniejsze zakończyły się poronieniem i urodzeniem jednego dziecka drogą cięcia cesarskiego) została skierowana z powodu krwawienia z pochwy z przychodni, gdzie radiolog na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej opisał poronienie zatrzymane w 9 tygodniu ciąży i stwierdził, że nie można wykluczyć ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim (CSP – cesarean scar pregnancy). W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym wykonanym przez rezydenta ginekologii i położnictwa rozpoznano ciążę wewnątrzmaciczną, której datowanie odpowiadało okresowi bez dającej się wykryć czynności serca płodu, z cechami krwiaka założyskowego. Stężenie hemoglobiny u pacjentki wynosiło 11 g/dl.
Z powodu aktywnego krwawienia z oszacowaną utratą krwi wynoszącą 1000 ml wykonano łyżeczkowanie macicy. Ponowne badanie przezpochwowe wykazało „poszerzenie dolnego segmentu macicy” bez cech perforacji. Krwawienia nie dało się opanować za pomocą tamponady cewnikiem Foleya z balonem wprowadzonym wysoko do jamy macicy ani „leczenia zachowawczego”. Wykonano ponowne łyżeczkowanie macicy, nadal bez rezultatu – oszacowana utrata krwi na tym etapie wynosiła 2000 ml. Wykonano laparotomię zwiadowczą i stwierdzono prawidłowo wyglądającą przednią część macicy oraz poszerzenie dolnego segmentu macicy od tyłu z obszarem ciemnego przebarwienia.
Wciąż utrzymywało się nasilone krwawienie z pochwy, które zmusiło do wykonania całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego. Śródoperacyjnie pacjentka otrzymała trzy jednostki koncentratu krwinek czerwonych i jedną jednostkę świeżo mrożonego osocza. Założono wkłucie dotętnicze i śródoperacyjnie uzyskano stabilizację parametrów życiowych. Pacjentka otrzymała później dodatkowe preparaty krwiopochodne i została wypisana do domu w drugim dniu po operacji, z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i częstością rytmu serca. Histopatologicznie początkowo rozpoznano ciążę ektopową szyjkową, ale po ponownej ocenie przez bardziej doświadczonego patologa rozpoznanie zmieniono na CSP.
Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim jest poważną jatrogenną konsekwencją wcześniejszego cięcia cesarskiego. Jeżeli CSP nie zostanie rozpoznana lub nie zastosuje się odpowiedniego leczenia, stan ten może prowadzić do powikłań klinicznych we wszy...
