Powolny postęp w leczeniu patologicznie przyrośniętego łożyska

Charles J. Lockwood, MD, MHCM, redaktor naczelny czasopisma Contemporary OB/GYN

Dean of Morsani College of Medicine, Senior Vice President of USF Health, University of South Florida,Tampa, Floryda

Najważniejsze zagadnienia to wczesne rozpoznanie, drobiazgowe przygotowanie przedoperacyjne oraz definitywne leczenie chirurgiczne obejmujące ekstyrpację macicy.

Muszę przyznać, że jestem trochę uzależniony od adrenaliny i to może tłumaczyć moją fascynację stanem określanym obecnie jako patologicznie przyrośnięte łożysko (MAP – morbidly adherent placenta), dawniej nazywanym łożyskiem przyrośniętym, wrośniętym bądź przerośniętym. W przypadku łożyska przyrośniętego (placenta accreta) zakotwiczający trofoblast przyczepia się nie do doczesnej podstawnej, ale bezpośrednio do błony mięśniowej macicy. W łożysku wrośniętym (placenta increta) trofoblast penetruje w głąb błony mięśniowej macicy, a w przypadku łożyska przerośniętego (placenta percreta) penetruje przez błonę mięśniową macicy do błony surowiczej lub sąsiednich narządów.

W ciągu mojej kariery zawodowej widziałem zarówno masywne krwawienie do otrzewnej z powodu łożyska przerośniętego po 14 tygodniu ciąży, jak i prawie bezkrwawe cięcie cesarskie z histerektomią z powodu tego samego rozpoznania po 36 tygodniu ciąży. Nabrałem przekonania, że zasadnicze znaczenie dla optymalnych wyników leczenia mają dokładne wczesne rozpoznanie, drobiazgowe przygotowanie przedoperacyjne oraz definitywne leczenie chirurgiczne obejmujące ekstyrpację macicy.

Jednym z podstawowych elementów mojego postępowania w ciągu ostatnich 20 lat było prawie powszechne wykorzystywanie śródoperacyjnego okresowego zamykania tętnic biodrowych wewnętrznych za pomocą cewników z balonami wprowadzanych przed operacją. Ostatnie badania podały jednak w wątpliwość przydatność takiego postępowania. Ponadto coraz więcej danych wskazuje na to, że w wybranych przypadkach właściwe jest leczenie zachowawcze. A zatem, kiedy występowanie MAP przybrało rozmiary epidemii, my dopiero doskonalimy strategie racjonalnego postępowania.

Patogeneza patologicznie przyrośniętego łożyska: choroba nieprawidłowej doczesnej

Głównymi czynnikami ryzyka MAP są cięcie cesarskie oraz łożysko przodujące. W prospektywnym badaniu kohortowym obejmującym ponad 30 000 kobiet, u których wykonano cięcie cesarskie bez próby porodu, przeprowadzonym przez Maternal-Fetal Medicine Units Network przy National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), u kobiet, które poddano ≥4 cięciom cesarskim, ryzyko łożyska przyrośniętego było zwiększone od 9 do 30 razy, a ryzyko histerektomii zwiększone od 4 do 15 razy.1 Ryzyko łożyska przyrośniętego wzrastało w tym badaniu z 0,03% u kobiet bez łożyska przodującego, u których wykonywano pierwsze cięcie cesarskie, do 67% u kobiet z łożyskiem przodującym, u których wykonywano czwarte cięcie cesarskie.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Profilaktyczne wprowadzanie cewników z balonem do tętnic biodrowych wewnętrznych w przypadkach MAP

Jak wspomniałem wyżej, jednym ze sposobów zapobiegania potencjalnie masywnym krwawieniom związanym z MAP było profilaktyczne wprowadzanie cewników z balonem do tętnic [...]

Leczenie zachowawcze

Biorąc pod uwagę szybko zwiększającą się częstość występowania MAP, z 1 na 2000 porodów w latach osiemdziesiątych XX wieku do 1 [...]

Podsumowanie

Jakie jest zatem optymalne postępowanie u pacjentek z MAP? Po pierwsze, zasadnicze znaczenie ma dokładność rozpoznania. U pacjentek po wcześniejszym cięciu [...]