Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Pochłonięci codziennymi obowiązkami na oddziale czy w ambulatorium na ogół nie zastanawiamy się, w jaki sposób jakość naszej pracy przekłada się na ogólną kondycję polskiego położnictwa i ginekologii. Niestety niepowodzenia położnicze w większości przypadków są nagłaśniane w mediach, bardzo często jako sensacja i prawie zawsze z sugestią winy lekarzy. Jak dowiadujemy się wówczas z publikatorów, oczywiście nie wykonano na czas niezbędnego w danym przypadku cięcia cesarskiego lub nie wykonano go wcale i to stanowi główną przyczynę relacjonowanego nieszczęścia. Kiedy dodamy przekraczającą już granicę zdrowego rozsądku liczbę roszczeń i procesów sądowych, w odbiorze społecznym rysuje się fatalny obraz naszej specjalizacji, kojarzonej z chaosem organizacyjnym i brakiem profesjonalizmu. Powstaje podsycana przez media – w tym społecznościowe – atmosfera nieufności i poczucia zagrożenia dla matki i dziecka, z jakim może wiązać się przebieg ciąży i porodu w naszym kraju.

A prawda jest taka, że powinniśmy być dumni z naszych dokonań i obecnego stanu opieki nad matką, noworodkiem i dzieckiem w Polsce. Jak wynika z treści 250-stronicowego oficjalnego dokumentu Unii Europejskiej „European Perinatal Health Report. Health and care of pregnant women and babies in Europe”, a także z danych publikowanych przez WHO i UNICEF, większość wskaźników określających jakość opieki okołoporodowej lokuje nasz kraj jeśli nie w czołówce, to przynajmniej na średnim poziomie europejskim. Wskaźnik umieralności matek w Polsce w latach 2006-2010 wynosił 2,9/100 000 porodów. Nieznacznie niższy był jedynie we Włoszech, Estonii i w Austrii. Wyprzedziliśmy, i to znacznie, w tym zakresie Francję, Niemcy, Holandię i Wielką Brytanię. Liczba histerektomii okołoporodowych z powodu krwotoków była niższa tylko w Szwecji, Szkocji i Islandii – w naszym kraju wynosiła ona 0,3/1000 rodzących. Dla porównania w Niemczech – 1,0/1000, we Francji, Szwajcarii i Portugalii – 0,7/1000. Zajmujemy czwarte miejsce w Europie, jeśli chodzi o liczbę wykonywanych śródporodowych episiotomii (67,6% wszystkich rodzących). Jaki jest tego efekt? Mamy najniższy w Europie odsetek samoistnych pęknięć krocza III i IV stopnia.

W zakresie najbardziej miarodajnego i świadczącego o jakości opieki okołoporodowej każdego kraju wskaźnika, jakim jest umieralność okołoporodowa płodów i noworodków, Polska jest europejskim średniakiem. W ciągu 10 lat średni wskaźnik umieralności okołoporodowej w naszym kraju miał wartość 4,1‰, a dla ciąży >28 tygodnia – 3,0‰. Uzyskaliśmy takie same wyniki jak Niemcy. Możemy pochwalić się lepszymi wskaźnikami od Belgii, Francji, Włoch, Holandii, Wielkiej Brytanii czy Szwajcarii. A odsetek cieć cesarskich? Jak wynika z najnowszego raportu OECD „Health at a Glance 2015”, w 2013 roku co trzecie dziecko w Polsce (34,6%) urodziło się drogą cięcia cesarskiego. Zajmowaliśmy w tym zakresie czwarte miejsce w Europie, z najwyższą dynamiką przyrostu tego typu porodów w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Niestety tendencja ta utrzymuje się nadal. W 2014 roku odsetek cięć cesarskich w naszym kraju ponownie wzrósł i osiągnął wartość 42,3%.

Jakimi więc jesteśmy położnikami? Niekompetentnymi? Brak nam wiedzy? Jesteśmy źle zorganizowani? Wręcz przeciwnie – pracujemy ciężko, a nasza praca jest na bardzo wysokim poziomie merytorycznym. Polscy ginekolodzy chętnie podnoszą kwalifikacje, uczestniczą w licznych kursach, szkoleniach, zdobywają certyfikaty umiejętności, realizują programy kilku już nowych podspecjalizacji. Uzyskujemy znakomite wyniki w zakresie opieki okołoporodowej. A odsetek cięć cesarskich? Niestety w atmosferze strachu przed konsekwencjami prawnymi niepodjęcia decyzji o operacyjnym rozwiązaniu ciąży zmniejszenie odsetka cięć wydaje się obecnie niemożliwe.

Śmierć naszej koleżanki – lekarza anestezjologa po czwartej dobie nieprzerwanego dyżuru – była niewątpliwie wstrząsającym zdarzeniem. Powinna być przyczynkiem do poważnych refleksji, a przede wszystkim skłaniać do wyznaczenia granic eksploatacji własnego organizmu. Ciągłe zwiększanie obowiązków, praca na oddziale, dyżury, po których odpoczynek najczęściej polega na udzielaniu popołudniowych porad ambulatoryjnych, to niestety prosta droga do nieszczęścia. Nikłe nakłady na ochronę zdrowia w Polsce i stale zmniejszająca się liczba specjalistów potęgowana przez wyjazdy młodych lekarzy stanowią bardzo poważny problem, którego rozwiązanie powinno być priorytetem dla zarządzających ochroną zdrowia w naszym kraju. Czy wyciągnięto zatem z tego nieszczęśliwego zdarzenia jakiekolwiek wnioski? Okazuje się, że w jednym z polskich miast w sierpniu tego roku lekarz pogotowia ratunkowego pracował 10 dni bez przerwy. Rzecznik instytucji zatrudniającej lekarza stwierdza: „Oczywiście chcielibyśmy mieć szeroki wybór lekarzy i układać grafik inaczej, natomiast tzw. lekarzy systemu brakuje w całej Polsce”. Komentarz w tym przypadku wydaje się zbyteczny.

Ciekawych danych dostarcza ankieta przeprowadzona przez jeden z portali internetowych wśród 624 polskich lekarzy. Jej celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie: czy w naszym kraju lekarze rzeczywiście są aż tak ekstremalnie zapracowani? Okazało się, że 59% ankietowanych przynajmniej raz w roku, a 29% przynajmniej raz w tygodniu pracowało bez przerwy przez ponad 24 godziny; 14% badanych w ostatnim roku wypełniało obowiązki zawodowe bez przerwy przez ponad 48 godzin. Wielogodzinne dyżury pełnili najczęściej specjaliści medycyny ratunkowej, spośród których 66% pracowało przynajmniej raz w tygodniu przez ponad 24 godziny, kolejne miejsce przypadało chirurgom ogólnym (58%), a trzecie ortopedom (43%). Prawie 33% chirurgów ogólnych i specjalistów ratunkowych przyznaje, że ich najdłuższy nieprzerwany czas pracy w ciągu roku przekroczył 48 godzin.

Spośród bardzo pozytywnych informacji, szczególnie istotnych dla naszych młodszych kolegów, należy odnotować orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego, który wyrokiem z 7 czerwca 2016 roku stwierdza, że nie ma podstaw do utajniania pytań testowych z egzaminów lekarskich, które już się odbyły. Wcześniej Ministerstwo Zdrowia konsekwentnie stało na stanowisku, że zgodnie z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty testy, pytania testowe, zadania testowe nie mogą być udostępniane na zasadach określonych w ustawie o dostępie do informacji publicznej. Osoby przygotowujące się do wyżej wymienionych egzaminów nie mogły korzystać z testów ani zadań egzaminacyjnych, które były na poprzednich egzaminach.

Mogłoby się wydawać, że w ślad za sentencją tego wyroku specjalizujący się lekarze uzyskają niczym nieograniczony dostęp do pytań z egzaminów z poprzednich sesji. Okazało się, że mimo korzystnego wyroku dotyczącego dostępu do pytań egzaminacyjnych z egzaminów LEK, LDEK i PES, jaki Naczelna Rada Lekarska uzyskała w Trybunale Konstytucyjnym, dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych wydał decyzję o odmowie udostępnienia pytań egzaminacyjnych. Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej podjęło jednogłośnie decyzję o złożeniu odwołania od tej decyzji. W większości krajów na całym świecie sprawdzonym i sprawnie funkcjonującym od dziesiątek lat rozwiązaniem jest organizacja szkoleń i egzaminów specjalizacyjnych pozostająca w zakresie kompetencji samorządów lekarskich. Może warto by było zastanowić się nad taką alternatywą dla naszego kraju.

Pragnę gorąco polecić Państwu treść aktualnego, wrześniowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Wiele interesujących danych zawiera artykuł redaktora naczelnego czasopisma „Contemporary OB/GYN” Charlesa J. Lockwooda poświęcony najnowszym badaniom dotyczącym predykcji stanu przedrzucawkowego. Zachęcające wyniki uzyskano w badaniach korelacji między wartościami receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (sFlt-1) a stężeniem proangiogennego łożyskowego czynnika wzrostu (PlGF). Pojawia się realna szansa na wdrożenie do praktyki klinicznej testu przesiewowego wykluczającego wystąpienie stanu przedrzucawkowego i zespołu HELLP. W kolejnym z niezwykle interesujących artykułów bieżącego numeru Stephanie T. Romero z Uniwersytetu Tampa na Florydzie oraz Charles J. Lockwood prezentują znaczenie nowych technologii genetycznych umożliwiających lepsze poznanie przyczyn i skuteczne leczenie nawracających poronień. Doktor Haywood L. Brown z Duke University zajmuje się niezwykle kłopotliwym problemem dla pacjentek i leczących je lekarzy, jakim są nudności i wymioty związane z ciążą. Komentując wytyczne ACOG z 2015 roku, autor prezentuje optymalną w takich przypadkach drogę postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.

Polecam zatem powyższe i pozostałe artykuły zamieszczone w bieżącym numerze naszego czasopisma, życzę miłej lektury i pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku.