Przypadki laparoskopowe

Laparoskopowe wycięcie macicy

lek. Jacek Doniec lek. Magdalena Biela

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Warszawa

Adres do korespondencji: lek. Jacek Doniec, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: doniec@post.pl

Opis przypadku

Czterdziestosiedmioletnia pacjentka została przyjęta do kliniki w celu wykonania zabiegu histerektomii z powodu obfitych krwawień miesiączkowych prowadzących do wtórnej niedokrwistości. W wywiadzie miała dwa porody siłami natury. W ramach diagnostyki nieprawidłowych krwawień u pacjentki wykonano biopsję endometrium. W przezpochwowym badaniu USG widoczne były liczne śródścienne mięśniaki oraz uszypułowany mięśniak o średnicy około 5 cm na ścianie przedniej. Po rozmowie z pacjentką zaproponowano zabieg laparoskopowej histerektomii połączonej z wycięciem jajowodów. Kobieta wyraziła zdecydowaną chęć pozostawienia jajowodów. Przedstawiono korzyści i ryzyko związane z zabiegiem.

Technika zabiegu

Pacjentkę do zabiegu ułożono w pozycji ginekologicznej z lekkim zgięciem i odwiedzeniem kończyn dolnych. Przez pochwę założono do macicy manipulator maciczny z kołnierzem ceramicznym. Do obsługi manipulatora w kroczu usadowiono drugą asystę.

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trzy trokary dodatkowe w podbrzuszu 5 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. Uwidoczniono trzon macicy w całości powiększony, zmieniony mięśniakowato z mięśniakiem uszypułowanym o średnicy około 5 cm, wychodzącym ze ściany przedniej (ryc. 1). Przydatki były obustronnie makroskopowo prawidłowe. Pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne w wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Skoagulowano i przecięto prawe więzadło obłe macicy, następnie nacięto blaszkę przednią więzadła szerokiego macicy (ryc. 2). Rozpreparowano przymacicza, uwidaczniając prawą tętnicę maciczną (ryc. 3). Skoagulowano i przecięto jajowód w rogu macicy, więzadło własne jajnika oraz nacięto tylną blaszkę więzadła szerokiego macicy, dochodząc do okolicy cieśni (ryc. 4). Analogiczne czynności wykonano po drugiej stronie macicy. Nacięto i zsunięto z macicy otrzewną załamka przedniego i więzadło pęcherzowo-maciczne (ryc. 5), uwidaczniając powięź pęcherzowo-maciczną (ryc. 6). Skoagulowano i przecięto tętnice maciczne (ryc. 7). Za pomocą haczyka monopolarnego (ryc. 8) nacięto pochwę w okolicy sklepienia przedniego i po uwidocznieniu kołnierza manipulatora (ryc. 9) nacięcie wzdłuż brzegu kołnierza kontynuowano na boki (ryc. 10). Kierując macicę ku przodowi, uwidoczniono okolicę przyczepu więzadeł krzyżowo-macicznych (ryc. 11). Macicę odcięto nieco powyżej ich odejścia (ryc. 12) i wyjęto przez pochwę, zostawiając trzon macicy w pochwie na czas szycia kikuta pochwy (ryc. 13). Kikut pochwy zszyto szwami pojedynczymi (ryc. 14). Dokonano kontroli hemostazy. Wykonano płukanie jamy otrzewnej. Na skórę założono szwy pojedyncze.