Dostęp Otwarty

Najczęstsze błędy

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu endometriozy

prof. dr hab. n. med Ewa Barcz

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med Ewa Barcz, I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM, pl. Starynkiewicza 1/3, 02-015 Warszawa; e-mail: ewa.barcz@interia.pl

Wprowadzenie

Small barcz ewa1 opt

prof. dr hab. n. med Ewa Barcz

Endometrioza to łagodne schorzenie rozrostowe charakteryzujące się występowaniem tkanek zbliżonych do struktur endometrium poza jamą macicy. Częstość jej występowania nie jest dokładnie znana z powodu często niemego klinicznie przebiegu i dużego opóźnienia w diagnostyce choroby. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia rozpoznania ocenia się na około 10 lat w Niemczech, 7-10 we Włoszech i ponad 6 w Norwegii. W Polsce nie dysponujemy danymi epidemiologicznymi odnoszącymi się do częstości występowania choroby ani czasu jej rozpoznania.

Endometrioza przebiega najczęściej z objawami bólowymi, których charakter może być niezwykle zróżnicowany i często niespecyficzny. Do dolegliwości bólowych związanych z endometriozą należą: bolesne miesiączkowanie, bóle w podbrzuszu występujące w okresie okołomiesiączkowym, bolesne stosunki, bolesne oddawanie stolca, bóle w nadbrzuszu zwykle związane z cyklem miesiączkowym. Nie należy zapominać również, że dolegliwości bólowe w endometriozie często nie są związane z cyklem miesiączkowym i mogą dotyczyć także śródbrzusza i nadbrzusza. Mogą mieć charakter bólów ostrych, ale również przewlekłych, mogą też występować pieczenie, drętwienie, przeczulica skórna.

Drugim najczęstszym problemem klinicznym obserwowanym w przebiegu endometriozy jest niepłodność. Rozpowszechnienie choroby jest bardzo duże. Uważa się, że dotyka ona 5-12% kobiet w wieku rozrodczym, w związku z czym jest jedną z najważniejszych przyczyn niepłodności kobiecej. Szacuje się, że u kobiet cierpiących na niepłodność stanowi ona 50% jej przyczyn.

Mimo ogromnego rozpowszechnienia choroby i stosunkowo szerokiej wiedzy dotyczącej jej patogenezy dotąd popełniane są liczne błędy zarówno w zakresie diagnostyki, jak i leczenia endometriozy. Te nieprawidłowości związane są z niezwykle szybkim postępem wiedzy dotyczącym zarówno wpływu endometriozy na powstawanie zespołu bólowego, jak i implikacji klinicznych stosowanego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Dodatkowymi przyczynami, które spowodowały w ostatnich latach radykalną zmianę postępowania wobec chorych z endometriozą, są niewątpliwie szybki rozwój technik wspomaganego rozrodu oraz coraz szersza wiedza dotycząca efektów leczenia operacyjnego i farmakologicznego tego schorzenia.

Diagnostyka endometriozy

Jak wspomniano wcześniej, rozpoznanie endometriozy jest opóźnione w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Wynika to z często mało specyficznych objawów klinicznych, jak również z faktu wielokrotnego lekceważenia objawów, które uznaje się za fizjologiczne.

Badanie podmiotowe

Według rekomendacji European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) wydanych w 2014 roku podejrzenie endometriozy powinno zachodzić w każdym przypadku występowania dolegliwości związanych z cyklem miesiączkowym, takich jak bóle miesiączkowe i okołomiesiączkowe, bóle przy współżyciu, dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, ale również w przypadku dolegliwości bólowych przy oddawaniu stolca, moczu, krwiomoczu, obecności krwi w kale, wzdęć, zaparć i biegunek.

Jak wspomniano wcześniej, niezwykle często dochodzi do lekceważenia powyższych objawów zarówno przez pacjentki, jak i przez lekarzy. Bolesne miesiączkowanie traktowane jest wielokrotnie jako niewymagający wdrażania diagnostyki objaw fizjologiczny, swoista „uroda” pacjentki.

Należy również podkreślić, że pacjentki z endometriozą często skarżą się na dolegliwości bólowe o niespecyficznym charakterze, występujące w różnych momentach cyklu, a często również bez związku z nim, przez co wielokrotnie uznaje się, że chore te wyolbrzymiają objawy lub też cierpią na schorzenia o charakterze psychosomatycznym, co w konsekwencji prowadzi do odsyłania ich do gastroenterologów lub nawet psychiatrów.

W każdym więc przypadku chorej w wieku prokreacyjnym – zgłaszającej dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym – po wykluczeniu innych ich przyczyn należy rozważać występowanie u niej endometriozy.

Badanie przedmiotowe

W badaniu klinicznym u chorych na endometriozę z torbielami endometrialnymi stwierdza się nieprawidłowe opory w przydatkach, czasem w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej występują zmiany guzkowate w tylnym sklepieniu pochwy, bolesność tylnego sklepienia, jednak wielokrotnie, szczególnie w przypadku endometriozy otrzewnowej, badanie kliniczne nie wnosi nic do rozpoznania.

Niewątpliwie czułość badania klinicznego wprost zależy od doświadczenia lekarza badającego i należy podkreślić konieczność wnikliwego badania pod kątem zmian w przydatkach, ale również zmiany położenia macicy, ograniczenia jej ruchomości, bolesności przy badaniu, pogrubienia czy skrócenia więzadeł krzyżowo-macicznych, obecności guzków czy stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy.

Niedbale przeprowadzone badanie jest jedną z częstszych przyczyn opóźnienia ustalenia właściwego rozpoznania.