prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Większość z nas z ciekawością, ale pewnie także z niepokojem oczekuje na wprowadzenie reformy systemu ochrony zdrowia. Od wielu miesięcy w różnych gremiach odbywają się dyskusje dotyczące założeń proponowanych zmian oraz ich długo- i krótkofalowych skutków. Jak należało się spodziewać, największe emocje budzą zasady kwalifikacji szpitali do sieci I, II czy III stopnia. Podaje się różne liczby placówek, które niezakwalifikowane mogą zniknąć z rynku usług medycznych w Polsce. Ostatecznie ustalono, że trójstopniowa sieć szpitali rozszerzona o szpitale pediatryczne, onkologiczne, pulmonologiczne i ogólnopolskie zacznie funkcjonować od 1 października 2017 r. Autorzy reform przekonują, że ich zasadniczym celem jest poprawa dostępu pacjentów do świadczeń medycznych, ale także zwiększenie stabilności finansowej szpitali. Teraz sytuacja ma się zmienić na lepsze dzięki wprowadzeniu opłat ryczałtowych za usługi medyczne, których wysokość, zgodnie z ostatnią modyfikacją projektu, będzie zależała od liczby świadczeń wykonanych rok wcześniej.

Projekt przewiduje jednak pozostawienie pewnej puli procedur poza systemem opłat ryczałtowych. Będą one najprawdopodobniej rozliczane na zasadach aktualnie obowiązujących. W naszej dyscyplinie będzie to dotyczyć porodów, świadczeń wykonywanych w ramach karty DiLO oraz diagnostyki obrazowej, w tym rezonansu magnetycznego. Nie do końca natomiast wiadomo, w jaki sposób spełnić słuszny moim zdaniem postulat zwiększenia liczby świadczeń realizowanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W praktyce system ambulatoryjnych konsultacji pacjentek przed zabiegami operacyjnymi wykonywanymi w trybie planowym może świetnie funkcjonować. Można w ten sposób wykonać niezbędne badania biochemiczne, obrazowe, odbyć konsultacje lekarzy innych specjalności, a na koniec uzyskać kwalifikację ginekologa do zabiegu operacyjnego i anestezjologa do znieczulenia. Chora jest przyjmowana do szpitala i w tym samym dniu operowana. Taki system od lat funkcjonuje w wielu krajach, przynosząc realne i wymierne oszczędności. Aby funkcjonował także i u nas, należy dokonać pewnych zmian w organizacji pracy oddziałów oraz przesunięć niezbędnych do realizacji tego celu środków finansowych do części ambulatoryjnej szpitali.

Oczywiście założenia reformy ochrony zdrowia w Polsce budzą wątpliwości wielu środowisk. Przeciwnicy wskazują na fakt, że szpitale przestaną konkurować o pacjenta. Twierdzą, że otrzymane ryczałtem środki finansowe będą przeznaczane na najtańsze procedury, przy minimalnym czasie hospitalizacji. Kosztowni pacjenci nie będą mile widziani. Dodatkowo obserwuje się zjawisko szybkiego i często przeprowadzanego bez przygotowania łączenia się różnych szpitali w jedną jednostkę administracyjną w celu uzyskania gwarancji znalezienia się w sieci. Takie szpitale mogą borykać się w przyszłości z poważnymi problemami zarówno w obszarze zarządzania, jak i funkcjonowania merytorycznego.

Od wielu już lat, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia, realizujemy zalecenia dotyczące prowadzenia ciąży fizjologicznej, a od ponad roku – także powikłanej. Zgodnie z przyjętymi przez Sejm zmianami w ustawie o działalności leczniczej i obowiązującymi w większości krajów standardami, także w Polsce z początkiem 2019 r. minister zdrowia nie będzie organem powołanym do wydawania rozporządzeń, nakazujących lekarzom stosowanie np. konkretnych preparatów farmakologicznych czy sposobów postępowania diagnostyczno-terapetycznego. W tym celu będzie można posługiwać się rekomendacjami towarzystw naukowych. Ich zalecenia oprócz funkcji edukacyjnych i informacyjnych będą mogły być wykorzystywane do celów formalnoprawnych. Minister będzie miał obowiązek tworzenia warunków dla prawidłowego funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Jakie reakcje wywołała zapowiedź wprowadzenia powyższych zmian? Fundacja „Rodzić po Ludzku” wydała oświadczenie, z którego wynika, że zapowiedziane zmiany ustawy leczniczej likwidują wypracowane standardy medyczne dotyczące porodu fizjologicznego, łagodzenia bólu porodowego, postępowania w ciąży powikłanej, w określonych patologiach i niepowodzeniach położniczych. Sugeruje się, że chodzenie, swoboda przyjmowania wygodnych pozycji, możliwość korzystania z wanny lub prysznica, intymna sala do porodu, wybór sposobu parcia, możliwość picia w trakcie porodu, nieprzerwany kontakt matki z dzieckiem po porodzie, wsparcie w laktacji będą zależały od decyzji konkretnego lekarza w szpitalu. Likwidacja standardu pozbawi kobiety możliwości wniesienia skargi, ponieważ nie będą one miały do czego się odwołać. Jakość opieki, jaką otrzyma rodząca, będzie zależała od decyzji ordynatora lub lekarza, zwyczajów i rutyny panującej w danej placówce. To wszystko cofa nas do ponurych lat opresyjnego położnictwa drugiej połowy XX wieku, pełnego przemocy, odhumanizowanej opieki i korupcji. To również przekreśla lata pracy nad poprawą warunków rodzenia zarówno naszej organizacji, jak i wielu innych środowisk, w tym działań samego Ministerstwa Zdrowia i Departamentu Matki i Dziecka. Trudno komentować tę lawinę nieprawdopodobnych stwierdzeń wprost sugerujących, że nasz stosunek do rodzących, opieka, jaką je otaczamy, coraz lepsze, a w niektórych przypadkach wręcz znakomite warunki porodu, to tylko efekt działania rozporządzenia ministra zdrowia, a nie empatii i wspaniałej, pełnej serca i osobistego zaangażowania pracy ogromnej rzeszy lekarzy i położnych. Społeczeństwo nie zauważa lub nie chce zauważać roli, jaką odegrali polscy lekarze w przeobrażeniu naszego położnictwa w dziedzinę na miarę XXI wieku. Ani słowem nie wspomina się o znakomitych wskaźnikach dotyczących umieralności okołoporodowej i odsetka wcześniactwa, które lokują nasz kraj w czołówce europejskiej. Nie wiem jak Państwo, ale ja jestem tymi faktami szczerze zbulwersowany. W odpowiedzi na protesty minister zdrowia powołał w ostatnim czasie zespół, który ma opracować projekt rozporządzenia w sprawie standardów organizacyjnych opieki w okresie fizjologicznej ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Podstawą prac zespołu ma być aktualnie obowiązujące rozporządzenie. W jakim zatem celu podjęto taką decyzję, skoro rozporządzenia, nad którymi ma pracować zespół, już dawno istnieją i są z powodzeniem realizowane?

Sądzę, że bardzo ważnym i wymagającym pilnego rozwiązania problemem jest sytuacja ekonomiczna młodych lekarzy w naszym kraju. Trudno uzyskać odpowiedź na pytanie, dlaczego mimo odnotowanego w ostatnim ćwierćwieczu istotnego wzrostu gospodarczego, awansu cywilizacyjnego i ekonomicznego naszego kraju dowiadujemy się, że lekarz stażysta w Polsce zarabia mniej niż przeciętny kasjer i mniej, niż wynosi płaca minimalna. A lekarzy mamy najmniej w całej Unii Europejskiej. Co roku opuszcza Polskę ok. 700 lekarzy. Nasi sąsiedzi zgłosili gotowość natychmiastowego przyjęcia do pracy kilku tysięcy młodych polskich medyków na warunkach u nas nieosiągalnych. W całym kraju zaczyna już brakować specjalistów właściwie w każdej dziedzinie medycyny. W tak strategicznie ważnej części życia społecznego, jaką jest ochrona zdrowia, należy szczególnie dbać o następców, o następne pokolenia, które zachowają ciągłość rozwoju medycyny i dorobek swoich poprzedników. Co najdziwniejsze, w naszym kraju dominuje pogląd, że stworzenie prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia bez przeznaczenia na ten cel odpowiednich środków finansowych jest możliwe. To jest przecież niewykonalne.

Z ogromną przyjemnością pragnę zarekomendować Państwu treści bieżącego, marcowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Jak zwykle staraliśmy się dostarczyć naszym Czytelnikom wiele najnowszych i niezwykle interesujących publikacji zarówno krajowych, jak i powstałych za granicą. Szczególnie polecam artykuł stanowiący zbiór rekomendacji Society for Maternal-Fetal Medicine dotyczących stosowania glikokortykosteroidów w okresie zagrożenia późnym porodem przedwczesnym wraz z intrygującym i pełnym celnych uwag komentarzem do tej publikacji. Pragnę także zwrócić Państwa uwagę na pracę autorstwa dr. Lockwooda poświęconą zwiększającej się stopniowo częstości porodów przedwczesnych w Stanach Zjednoczonych. Choć odsetek ten jest w Polsce niższy w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi, to także u nas odnotowuje się jego niewielki wzrost. Mam nadzieję, że siedem strategii podanych przez autora pomoże Państwu w skutecznym zapobieganiu wcześniactwu.

Doktorzy Shipp i Bromley prezentują w bardzo praktycznym ujęciu problemy dotyczące lokalizacji wkładek wewnątrzmacicznych. Wskazują, jak posługiwać się przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym miednicy mniejszej w tym obrazowaniem trójwymiarowym, w celu wykrywania nieprawidłowo położonych i wrośniętych wkładek wewnątrzmacicznych.

Sądzę, że powyżej rekomendowane i pozostałe artykuły tego numeru naszego pisma będą stanowić dla Państwa ciekawą i atrakcyjną ofertę.

Pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.