Algorytmy

Postępowanie w poronieniach nawracających

prof. dr hab. med. Jacek Wilczyński

Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej ICZMP w Łodzi

Wstęp

Poronienia nawracające stanowią od wielu lat problem kliniczny, któremu towarzyszą liczne kontrowersje. Nawet ich definicja nie jest jednoznaczna. W niektórych przypadkach możliwa jest diagnostyka i leczenie przyczynowe. Niestety istnieją wątpliwości co do znaczenia i roli większości czynników etiologicznych, a mniej więcej połowy poronień nawracających nie udaje się wyjaśnić. Leczenie, zwłaszcza w przypadkach poronień o niewyjaśnionej etiologii, jest w opinii wielu autorów kontrowersyjne i wciąż ma charakter eksperymentalny, dlatego jego prowadzeniem wg Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) powinny zajmować się ośrodki posiadające odpowiednie doświadczenie i prowadzące badania naukowe.

Definicja i podział

Royal College of Obstetricians and Gynecologists definiuje nawracające poronienia samoistne (RSA – recurrent spontaneous abortion, RM – recurrent miscarriage) jako utratę co najmniej trzech kolejnych ciąż przed upływem 22 tygodnia ciąży.

Według American Society of Reproductive Medicine (ASRM) RSA/RM należy rozpoznać już po drugim z kolei poronieniu; sytuacja taka wymaga rozpoczęcia podstawowej diagnostyki i próby ustalenia przyczyny poronień – aby nie narażać niepotrzebnie kobiety na kolejną utratę ciąży.

Definicja European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) uznaje za RSA/RM trzy poronienia przed 12 tygodniem ciąży lub dwa poronienia między 12 a 20 tygodniem ciąży.

Klinicznie RSA/RM dzieli się na:

  • poronienia wczesne, do 12 tygodnia ciąży
  • poronienia późne, od 13 do 21 tygodnia ciąży

oraz na:

  • poronienia pierwotne – następujące po sobie poronienia począwszy od pierwszej ciąży
  • poronienia wtórne – następujące po sobie poronienia poprzedzone ciążą zaawansowaną powyżej 22 tygodnia.

Epidemiologia

9-13% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza jednego poronienia samoistnego klinicznie rozpoznanej ciąży (nie odnosi się to do strat wczesnej ciąży w okresie okołoimplantacyjnym przed weryfikacją ultrasonograficzną lub histologiczną ciąży, charakteryzujących się jedynie wzrostem βhCG i dlatego zwanych poronieniami ciąży biochemicznej). Dwóch kolejnych poronień doświadcza 5% kobiet, zaś kolejnych trzech (lub większej liczby) – 1-2%. Ryzyko kolejnych poronień wzrasta z wiekiem kobiety i liczbą utraconych ciąż.

Etiologia

Przyczyny poronień nawracających nie udaje się ustalić w około 50% przypadków.

Prawdopodobnie etiologia poronień typu pierwotnego i wtórnego jest pod pewnymi względami odmienna, gdyż zdecydowana większość RSA/RM o niewyjaśnionej etiologii znajduje się w pierwszej grupie.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Opis wybranych kroków algorytmu

Badanie kariotypów rodziców jest bezwzględnie zalecane w przypadku obciążonego genetycznie wywiadu rodzinnego lub występowania RSA/RM u najbliższych członków rodziny.