Ginekologia dziecięca

Zespół policystycznych jajników u nastolatek – diagnostyka i leczenie

dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop1
lek. Agnieszka Tymińska-Bandoła2
lek. Adriana Bil1
prof. nadzw. dr hab. n. med. Rafał Stojko1
prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta1

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop, Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Medyków 12, 40-752 Katowice; e-mail: cor111@poczta.onet.pl

1Katedra Zdrowia Kobiety, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

2Oddział Ginekologiczno-Położniczy z Pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Szpital Zakonu Bonifratrów pw. Aniołów Stróżów w Katowicach

Small drosdzol cop agnieszka opt

dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Small tymi%c5%84ska bando%c5%82a agnie opt

lek. Agnieszka Tymińska-Bandoła

Small bil adriana opt

lek. Adriana Bil

Small stojko rafa%c5%82 opt

prof. nadzw. dr hab. n. med. Rafał Stojko

Small skrzypulec plinta viol opt

prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Zespół policystycznych jajników jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych. Dotąd nie zostały dokładnie ustalone definicja, przyczyny ani najskuteczniejszy sposób leczenia tego zespołu, dlatego wciąż stanowi on wyzwanie i jest przedmiotem niesłabnącego zainteresowania naukowców na całym świecie.

Wprowadzenie

Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovarian syndrome), po raz pierwszy opisany w 1935 roku przez Steina i Leventala, to złożone zaburzenie endokrynologiczno-metaboliczne o nie do końca wyjaśnionej etiologii. Wśród przyczyn jego powstawania wyróżnia się m.in. uwarunkowania genetyczne, środowiskowe, insulinooporność i zaburzenia steroidogenezy. Mimo że schorzenie to wiąże się z wystąpieniem wielu charakterystycznych objawów, rozpoznanie nie zawsze jest jednoznaczne i nastręcza wiele trudności. Większość objawów zespołu PCO jest wywołana zaburzeniami równowagi hormonalnej. Nadmierne wytwarzanie androgenów przez jajniki, będące główną przyczyną wystąpienia tego zespołu, powoduje zaburzenie prawidłowego funkcjonowania całego układu hormonalnego u kobiety, a pojawiający się wzrost stężenia hormonu luteinizującego (LH) oraz obniżenie stężenia hormonu folikulotropowego (FSH) we krwi prowadzą do zaburzenia wzrastania i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych.

Zgodnie z definicją zespół policystycznych jajników charakteryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością i androgenizacją z często występującym nadmiernym owłosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z hiperinsulinizmem, powiększeniem i torbielowatością jajników. Według różnych autorów dotyka od 4 do 12% kobiet i jest rozpoznawany u 3-6% nastolatek.1

Diagnostyka

Na temat zasad rozpoznawania PCOS nadal toczy się dyskusja, ale zawsze brane są pod uwagę:

  • brak lub rzadkie miesiączki
  • hiperandrogenizm
  • obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym.

Przez brak miesiączki należy rozumieć niewystępowanie krwawienia przez ponad 6 miesięcy, rzadkie miesiączki to krwawienia miesiączkowe pojawiające się rzadziej niż co 35 dni (u dojrzałych kobiet). Klinicznie hiperandrogenizm obejmuje objawy skórne pod postacią hirsutyzmu, trądziku, łojotoku czy alopecji. Hirsutyzm definiuje się jako występowanie u kobiet włosów o charakterze końcowym (szorstkich, grubych, wysyconych pigmentem) w miejscach typowych dla mężczyzn. Hiperandrogenizm charakteryzuje się występowaniem hirsutyzmu i/lub podwyższonego stężenia androgenów we krwi, czyli hiperandrogenemią. Nasilenie hirsutyzmu ocenia się wg skali Ferrimana-Gallweya w stopniach 1-4, w dziewięciu lokalizacjach, takich jak warga górna, broda, ramiona, piersi, okolica kresy białej, okolica łonowa, uda, okolica lędźwiowa, plecy. Rozpoznanie ustala się po otrzymaniu w tej skali powyżej 8 punktów. Nadmiernemu owłosieniu często towarzyszy trądzik, łojotok – powszechne fizjologiczne zmiany w okresie pokwitania wśród nastolatek.2 Stwierdzono, że stopień nasilenia hirsutyzmu w zmiennym stopniu koreluje ze stężeniem androgenów w surowicy, zaś nie wszystkie dojrzewające dziewczynki mają podwyższone stężenie testosteronu, ponadto nie wszystkie osoby z hiperandrogenemią mają kliniczne objawy przekroczonego stężenia androgenów.3 Wydaje się, że łagodnie nasilone objawy hirsutyzmu wraz z dodatkowymi objawami, takimi jak nieregularne miesiączki w grupie nastolatek, mogą być odzwierciedleniem hiperandrogenemii.4

Najczulszym miernikiem androgenemii jest stężenie wolnego testosteronu (fT), którego oznaczenie jest trudne, a powtarzalność wyników niezadowalająca, dlatego w codziennej praktyce poleca się pośrednią metodę oceny androgenemii, polegającą na ocenie stężenia białka wiążącego hormony płciowe (SHBG) oraz stężenia całkowitego testosteronu (TT). Z tych dwóch wartości wylicza się wskaźnik wolnych androgenów (FAI). Wartości FAI >5% pozwalają na rozpoznanie hiperandrogenemii. Rozpoznanie to można ustalić również na podstawie podwyższonego stężenia testosteronu całkowitego w surowicy.5

Kryteria rozpoznania

Dostępnych jest kilka kryteriów diagnostycznych rozpoznawania PCOS stosowanych w ostatnich latach, w tym NIH 1990 tzw. klasyczne, Rotterdam 2003, AE-PCOS 2006. Zgodnie z konsensusem uzyskanym podczas konferencji w Rotterdamie, aby rozpoznać zespół policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym, należy stwierdzić obecność przynajmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2-9 mm i/lub zwiększoną objętość jajnika >10 cm3. Obraz ten może dotyczyć jednego lub obydwu jajników, należy jednak pamiętać, że zawsze ocenia się oba jajniki. U pacjentek regularnie miesiączkujących należy oceniać jajniki w badaniu USG we wczesnej fazie folikularnej, między 3 a 5 dniem cyklu. U pacjentek niemiesiączkujących lub miesiączkujących rzadko należy oceniać jajniki bez względu na dzień cyklu, natomiast w przypadku zastosowania progestagenu – między 3 a 5 dniem wywołanego krwawienia.6,7

Od 1990 roku obowiązywały kryteria NIH, tzw. klasyczne, według których do rozpoznania PCOS konieczne było występowanie zaburzeń miesiączkowania (brak lub rzadkie miesiączki) oraz hiperandrogenizmu klinicznego lub biochemicznego. Obraz ultrasonograficzny jajników nie był warunkiem koniecznym do rozpoznania zespołu. W 2003 roku zgodnie z konsensusem z Rotterdamu wprowadzono nowe kryteria, które dopuszczały rozpoznanie PCOS u kobiet bez cech hiperandrogenizmu. Androgen Excess and PCOS Society w 2006 roku zaproponowało skorygowane kryteria rozpoznawania PCOS, wymagające występowania hiperandrogenizmu jako warunku sine qua non.6,7

We wszystkich badaniach szczególną uwagę zwraca podkreślana przez autorów konieczność dalszych badań nad zagadnieniem PCOS u młodych kobiet, które pozwolą na ustalenie kryteriów diagnostycznych odpowiednich dla tej grupy wiekowej. Cechy charakterystyczne okresu pokwitania, takie jak nieregularne cykle, objawy kliniczne hiperandrogenizmu, hiperinsulinemia i wygląd jajników podobny do wyglądu jajników policystycznych, mogą maskować PCOS, należy wtedy zwrócić szczególną uwagę na utrzymującą się ponad dwa lata anowulację związaną z biochemicznym hiperandrogenizmem, co może pomóc odróżnić zaburzenia owulacji związane z zespołem od fizjologicznych zaburzeń owulacji okresu dojrzewania. Według obecnej wiedzy właściwe wydaje się rozpoznawanie PCOS u nastolatek na podstawie kryteriów rotterdamskich z pewnymi modyfikacjami. Zdecydowana większość autorów jest zgodna, że rozpoznanie powinno być ustalane ostrożnie, i sugeruje zaostrzenie kryteriów – konieczność spełnienia wszystkich trzech składowych. Nastolatki, które spełniają dwa kryteria, powinny być natomiast traktowane jako pacjentki z grupy ryzyka, które będą obserwowane w kierunku późniejszego rozwoju PCOS. Nie budzi również wątpliwości fakt, że hiperandrogenizm powinien być rozpoznawany na podstawie badań laboratoryjnych, a w badaniach ultrasonograficznych miednicy mniejszej powinno się przede wszystkim oceniać objętość jajnika (kryterium diagnostyczne >10 ml). Ze względu na coraz lepsze parametry aparatów ultrasonograficznych – pozwalające na dokładniejsze obrazowanie – trzeba uwidocznić przynajmniej 12 pęcherzyków. Pewne trudności diagnostyczne w obrazowaniu ultrasonograficznym wynikają z tego, że u młodocianych dziewcząt badanie wykonywane jest zwykle przez powłoki brzuszne, a struktura jajnika ewoluuje wraz z wiekiem ginekologicznym.6,7

Kontrowersyjną kwestią pozostaje również czas, w którym powinno się rozpoczynać diagnostykę. Na pewno nie jest właściwe rozpoznawanie PCOS w pierwszych latach po menarche. Większość badaczy jest zgodna, że należy odczekać przynajmniej dwa lata, co wydaje się w pewnym stopniu zapobiegać zbyt pochopnemu rozpoznaniu tego zespołu u nastolatki.6,7

Obecnie często poruszanym tematem jest nadrozpoznawalność zespołu policystycznych jajników, szczególnie w grupie nastolatek. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy jest fakt, że część objawów spełniających powyższe kryteria może być wynikiem fizjologicznych zmian zachodzących w organizmie dorastającej kobiety.6,7