prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Dokonujące się w ostatnim czasie radykalne zmiany polskiego systemu ochrony zdrowia powinny skłaniać każdego z nas do dokładnej analizy warunków, w jakich przyjdzie nam w przyszłości pracować. Wbrew pozorom planowane reformy nie będą dotyczyć jedynie zmian w funkcjonowaniu oddziałów szpitalnych czy klinik, będą także obejmować cały segment opieki ambulatoryjnej.

W ostatnim ćwierćwieczu wdrażano w naszym kraju różnorodne modele opieki zdrowotnej. Kasy chorych tworzono jako przeciwieństwo nieefektywnego, centralnie sterowanego i finansowanego z budżetu państwa, socjalistycznego systemu ochrony zdrowia. Było to ciekawe rozwiązanie. Budżet kas tworzył się bezpośrednio w obrębie obszaru przez nie administrowanego. Można było kreować realne potrzeby zdrowotne każdego z województw. Władze centralne miały ograniczoną możliwość ingerencji zarówno w organizację, jak i w finanse poszczególnych kas. Słabsze ekonomicznie rejony kraju były wspomagane z zasobów funduszu solidarnościowego. Takie rozwiązanie miało wiele zalet, lecz jedną zasadniczą wadę – terapia poza obszarem administrowanym przez daną kasę wymagała tzw. promesy, czyli deklaracji macierzystej kasy o pokryciu kosztów leczenia. Jej uzyskanie było niezwykle trudne. W wielu przypadkach chorzy byli pozbawieni swobody wyboru miejsca leczenia na terenie własnego kraju. Kolejnym – znacznie lepszym w opinii decydentów – rozwiązaniem było utworzenie Narodowego Funduszu Zdrowia. System ten opierał się na dystrybucji środków finansowych przyznawanych centralnie na potrzeby poszczególnych oddziałów regionalnych. Zapewniał pełną kontrolę władzy nad finansami przeznaczanymi na ochronę zdrowia. Jak każdy z systemów, miał swoje wady i zalety. Kontraktowano procedury wyceniane w różny sposób dla poszczególnych specjalności. W placówkach medycznych liczono koszty. Najczęściej okazywało się, że procedury przeszacowane stanowiły źródło finansowania tych niedoszacowanych. Narastający dług szpitali publicznych potwierdzał tylko brak wystarczających środków przeznaczanych na ochronę zdrowia.

Obecnie oczekujemy na kolejną zmianę systemową. Zgodnie z założeniami sieć szpitali będzie finansowana z budżetu centralnego. Jak wynika z deklaracji twórców reformy, każda placówka otrzyma środki finansowe zależnie od potrzeb. Mają one całkowicie pokrywać koszty działalności danej jednostki. Jeśli tak się stanie, będzie można twierdzić, że wreszcie rozwiązano nierozwiązywalny dotychczas problem finansowania ochrony zdrowia w Polsce.

Opieka koordynowana to jeden z najistotniejszych elementów, który ma zmienić oblicze opieki zdrowotnej w naszym kraju. Jej założenia są szeroko dyskutowane w czasie paneli merytorycznych wielu konferencji poświęconych nowym zasadom organizacji ochrony zdrowia. NFZ podsumował rezultaty trwającego od kilku miesięcy programu pilotażowego skoordynowanej opieki nad matką i dzieckiem w wybranych placówkach naszego kraju. Stwierdzono, że w funkcjonujących na dotychczasowych zasadach oddziałach położniczych odsetek cięć cesarskich sięgał 47%, a w ośrodkach, które wprowadziły pilotażowy program opieki koordynowanej, takich porodów jest 37%. Kiedy wskazano, że umowę na program pilotażowy z NFZ podpisały te ośrodki, które i tak wykazywały się mniejszym odsetkiem porodów operacyjnych, argumentowano, że podczas gdy w całym kraju liczba cięć cesarskich wzrasta, to w tych ośrodkach obniżyła się o 2%. Przedstawiciele NFZ podkreślali, że średni czas pobytu matek w placówkach z opieką koordynowaną skrócił się niemal o dobę. Miało to dowodzić sukcesu programu, ponieważ szpital nie jest środowiskiem naturalnym dla matki ani dziecka i czas ich hospitalizacji powinien być jak najkrótszy. Jednocześnie zachęca się położne do samodzielnego prowadzenia ciąży, wskazując na wiele korzyści, jakie mogą wynikać z takiego rozwiązania. Pozytywnie uwzględniono prośby licznych środowisk pacjentek, wprowadzając skoordynowaną opiekę nad kobietą w ciąży, która spodziewa się dziecka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu. W ramach tej opieki przewiduje się także pomoc psychologiczną. NFZ oczekuje obecnie na rezultaty kontraktowania tej nowej usługi. Czy nowe zasady w zakresie opieki nad matką, płodem i noworodkiem istotnie zmienią dotychczasowe zasady naszej pracy? Oczywiście tak, ale tylko wtedy, gdy będzie sprawnie funkcjonował system ambulatoryjnej opieki nad ciężarną w ramach umów zawieranych z poszczególnymi szpitalami.

Wszystkich nas, lekarzy, czeka w niedalekiej przyszłości rewolucja informatyczna. Następny rok będzie przełomowy. Będziemy zobligowani do prowadzenia w ambulatoriach e-dokumentacji. Zmienią się utrwalane w ostatnich dziesięcioleciach zasady obiegu dokumentów, w tym recept, druków L4 oraz innych danych wykorzystywanych do celów formalnoprawnych. Będziemy korzystać z komputerów, internetu i zaawansowanych systemów informatycznych w miejsce papierowych kartotek, druków i formularzy. Dodatkowo w ostatnim czasie prezydent podpisał ustawę precyzującą dostęp pacjentów i ich rodzin do dokumentacji medycznej. Wynika z niej, że papierowa dokumentacja medyczna w oryginale może być udostępniana pacjentowi do wglądu jedynie w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych (z możliwością sporządzania notatek lub zdjęć) oraz na wniosek pacjenta (odpłatnie) przez sporządzanie odpisów, wyciągów albo wydruków z potwierdzeniem za zgodność z oryginałem. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci elektronicznej ma być udostępniana za pośrednictwem komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych. Niezwykle istotne znaczenie ma fakt jednoznacznego zapisu w ustawie, że oryginał dokumentacji medycznej winien zawsze pozostawać w placówce, która go stworzyła i jest jego właścicielem (z wyjątkiem żądania organów władzy publicznej i sądów oraz sytuacji, gdy sporządzenie kopii mogłoby spowodować opóźnienie w udzieleniu świadczenia zdrowotnego, co zagrażałoby życiu lub zdrowiu pacjenta). Dokonano także bardzo istotnej zmiany dotyczącej praw pacjenta. Ustawa również przewiduje, że pacjent będzie mógł uzyskać informację o stanie zdrowia, proponowanych metodach diagnostycznych i leczniczych, wynikach leczenia oraz rokowaniuh nie tylko – jak do tej pory – od lekarza, lecz także od osób wykonujących zawód medyczny, stosownie do zakresu posiadanych przez nie uprawnień do udzielania świadczeń, np. ratowników medycznych czy pielęgniarek.

Z pewnym niedowierzaniem przeczytałem informację, że rzecznik praw obywatelskich po raz kolejny zwrócił się do ministra zdrowia i konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii z prośbą o ustosunkowanie się do kwestii dotyczących standardów opieki okołoporodowej. Z napływających do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich sygnałów wynika, że standardy te nie są powszechnie realizowane przez szpitale. Także informacje przedstawione przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz opublikowane przez Najwyższą Izbę Kontroli wyniki kontroli funkcjonowania opieki okołoporodowej na oddziałach położniczych potwierdzają, że standardy opieki okołoporodowej są nie tylko nieprzestrzegane, ale i wiedza o ich istnieniu bywa znikoma zarówno wśród samych pacjentek, jak i personelu medycznego. Nieprawidłowości występują w procesie dokumentowania przeprowadzanych czynności medycznych. Odnotowuje się częste przypadki udzielania świadczeń zdrowotnych kobietom rodzącym w warunkach naruszających ich poczucie godności i intymności. Poza tym podczas porodu fizjologicznego personel medyczny często wykonuje świadczenia, które są zbędne. Prawo kobiety do nieprzerwanego, dwugodzinnego kontaktu z noworodkiem, gwarantowanego przepisami standardu opieki okołoporodowej, także nie w każdym przypadku jest respektowane. Jeżeli dane z raportu rzetelnie odzwierciedlają rzeczywistość, obraz polskich sal porodowych jawi się jako smutny. Niestety czeka nas ogrom bardzo ciężkiej pracy, aby uzyskać co najmniej zadawalający poziom opieki okołoporodowej.

Kończąc słowo wstępne, pragnę Państwu zarekomendować niezwykle interesujące treści bieżącego numeru naszego czasopisma. Na pewno z zaciekawieniem przeczytacie Państwo artykuł Ilany Cass na temat najnowszych danych dotyczących przesiewowego wykrywania i prewencji raka szyjki macicy. Tekst ten podsumowuje najnowsze wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists. Z przyjemnością publikujemy bardzo interesujące artykuły polskich autorów: Jacka Wilczyńskiego na temat postępowania w poronieniach nawracających i Witolda Malinowskiego, który w części drugiej swojej publikacji prezentuje współczesne standardy postępowania terapeutycznego w przypadkach zespołu przetoczenia między płodami w ciąży bliźniaczej

Zachęcając Państwa do lektury powyższych i pozostałych artykułów zamieszczonych w bieżącym numerze „Ginekologii po Dyplomie”, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.