Prawidłowa inwazja trofoblastu w naczynia maciczne w pierwszym trymestrze ciąży umożliwia utworzenie niskooporowego, szerokoprzepływowego systemu wymiany tlenowej między matką i płodem. Niedostateczne przekształcenie naczyń i zaburzenie budowy kosmków ograniczają wymianę gazową, doprowadzając do niedotlenienia płodu, szczególnie w drugiej połowie ciąży, gdy jego metabolizm musi sprostać wymaganiom dynamicznego wzrastania. W celu zabezpieczenia utlenowania najważniejszych organów (mózgu, serca, nadnerczy) dochodzi do redystrybucji krążenia oraz ograniczenia wzrastania i aktywności płodu.^10,11 Zmniejsza się przepływ przez nerki, czego skutkiem jest spadek diurezy i zmniejszona objętość płynu owodniowego. W ultrasonograficznych pomiarach metodą Dopplera widoczne są zmiany przepływów: podwyższenie wartości wskaźników pulsacji i oporu w tętnicy pępowinowej (UA – umbilical artery) przy równoczesnym obniżaniu ich wartości w tętnicy środkowej mózgu (MCA – middle cerebral artery).^10,11 Centralizacja krążenia objawiająca się obniżeniem wskaźnika mózgowo-pępowinowego (CPR – cerebroplacental ratio) wskazuje na proces adaptacji płodu do pogarszających się warunków. W dalszym etapie mechanizmy te mogą być niewystarczające i dochodzi do rozwoju kwasicy metabolicznej. Obniżenie pH powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny na prawo, co zmniejsza jej utlenowanie i nasila niedotlenienie. Narastająca kwasica i niedotlenienie prowadzą do niewydolności krążenia i zgonu płodu. Zazwyczaj objawami poprzedzającymi ten zgon są zaburzenia przepływów w układzie żylnym (przewodzie żylnym i żyle pępowinowej), brak zmienności i deceleracje w zapisach kardiotokograficznych oraz profil biofizyczny płodu <6 punktów.¹¹ Dynamika narastania zmian może być różna. Szybkie pogarszanie dobrostanu płodu stanowi zły czynnik rokowniczy. W tabeli 2 przedstawiono kolejne etapy zmian w badaniach monitorujących dobrostan płodu w przypadku wczesnego IUGR.

Rycina 1. Postępowanie kliniczne w IUGR

Badania nad stosowaniem różnych metod farmakoterapii (dieta, witaminy, tlenoterapia, donory tlenku azotu, tokolityki) mających na celu poprawę odżywienia i utlenowania płodu w momencie rozpoznania hipotrofii nie przyniosły spodziewanych efektów. Obecnie w przypadku stwierdzenia IUGR w ramach metod postępowania pozostaje monitorowanie płodu i zakończenie ciąży w momencie zagrożenia życia płodu. Podjęcie decyzji o zakończeniu ciąży w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości podczas monitorowania płodu z IUGR zależy nie tylko od nasilenia zmian, ale przede wszystkim od wieku ciążowego.^11,12 Na rycinie 1 przedstawiono zalecane postępowanie w zależności od stwierdzanych nieprawidłowości i wieku ciążowego.

Wyniki zakończonego niedawno randomizowanego badania TRUFFLE wskazują, że ścisłe monitorowanie płodu z ciężką wczesną hipotrofią oraz zakończenie ciąży na podstawie parametrów kardiotokograficznych (analiza komputerowa: zmienność krótkoterminowa [STV]) oraz ultrasonograficznych (przepływy badane metodą Dopplera w naczyniach łożyskowych i płodowych) umożliwiają nie tylko przeżycie płodu, ale również w prawie 80% przypadków jego prawidłowy rozwój neurologiczny.^12,13

Późna hipotrofia płodu

Z rozpoznaniem hipotrofii płodu mamy do czynienia najczęściej pod koniec ciąży. Wyniki badań wskazują, że w miarę trwania ciąży wydolność łożyska w stosunku do rosnących wymagań metabolicznych płodu znacząco maleje. W przypadkach mniej nasilonych zmian strukturalnych w budowie łożyska objawy IUGR mogą się pojawić w późniejszym okresie ciąży. Przyczyną mogą być nie tylko zaburzenia strukturalne, ale też czynnościowe łożyska. W związku z powyższym nieprawidłowe przepływy w naczyniach łożyskowych występują wtedy rzadko. Jedyną zmianą może być obniżenie indeksów przepływu w tętnicy środkowej mózgu płodu. Mechanizmy adaptacyjne zwykle nie są też tak dobrze rozwinięte jak u płodów z wczesnym IUGR i do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zgonu wewnątrzmacicznego może dojść bez objawów poprzedzających. Zaleca się zatem w przypadkach stwierdzenia hipotrofii płodu – gdy ciąża jest donoszona – indukcję porodu.^3,4,14

Podsumowanie

Właściwe rozpoznanie i monitorowanie wydają się kluczowymi kwestiami w postępowaniu w przypadkach wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Wybranie odpowiedniego momentu porodu, szczególnie we wczesnych postaciach ciężkich hipotrofii płodu, uwzględniającego ryzyko powikłań neonatologicznych stanowi trudne wyzwanie. Wyniki ostatnio przeprowadzonych badań wskazują, że prowadzenie ciąż powikłanych ciężkim IUGR w wyspecjalizowanych ośrodkach znacząco poprawia rokowanie dziecka. W późniejszych postaciach hipotrofii płodu najistotniejszą kwestią jest ustalenie odpowiedniego rozpoznania. Odniesienie wymiarów płodu do charakterystyki matki wydaje się odgrywać istotną rolę w ocenie ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego, a także pozwala na uniknięcie niepotrzebnych interwencji.