Przypadki laparoskopowe

Laparoskopowa amputacja trzonu macicy z zamkniętą morcelacją wewnątrzotrzewnową

dr n. med. Jacek Doniec
lek. Magdalena Biela

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Warszawa

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Doniec, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: doniec@post.pl

Poniżej prezentujemy autorską metodę laparoskopowej zamkniętej morcelacji wewnątrzotrzewnowej (in-bag morcellation). Obecne na rynku worki do morcelacji zamkniętej ze względu na wysoki koszt są nieopłacalne w codziennej praktyce, a przez skomplikowaną budowę i sposób zakładania wręcz niepraktyczne. Prezentowana przez nas technika jest łatwa do zastosowania; równocześnie zdajemy sobie sprawę, że dla lekarza potrafiącego wyłuszczyć laparoskopowo mięśniaka macicy lub amputować trzon macicy nie będzie stanowiło problemu zastosowanie jej w praktyce. Najważniejszą cechą tej metody jest możliwość wykorzystania klasycznych, najtańszych worków do ekstrakcji materiałów z jamy otrzewnej (endobagów), dostępnych obecnie w cenie kilkudziesięciu złotych. Mamy nadzieję, że prezentowany opis procedury krok po kroku i jej omówienie pozwolą na szersze stosowanie zabiegów laparoskopowych z morcelacją, równocześnie ograniczając krytykę dotyczącą samego etapu mechanicznego pomniejszania zmiany.

Opis przypadku

Czterdziestosiedmioletnia kobieta została skierowana do kliniki z powodu obfitych krwawień miesiączkowych i mięśniaka średnicy około 8 cm, zlokalizowanego w trzonie macicy. Wynik biopsji endometrium był prawidłowy. Po rozmowie z pacjentką zaproponowano zabieg laparoskopowej amputacji trzonu macicy z mechaniczną morcelacją wewnątrzotrzewnową.

Zabieg

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trokary dodatkowe w podbrzuszu – po stronie lewej trokar 10 mm, centralnie i po stronie prawej trokary 5 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga.

W sposób typowy dokonano amputacji trzonu macicy. Kikut szyjki pokryto otrzewną. Wykonano morcelację trzonu macicy przy użyciu morcelatora Karl Storz Endoskope o średnicy ostrza 15 mm oraz endobagu 1200 ml firmy Grena (ryc. 1). Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań.

Pacjentka opuściła klinikę w następnym dniu po zabiegu.

Opis techniki morcelacji

  1. Umieszczamy worek do morcelacji w jamie otrzewnej, następnie wkładamy do endobagu morcelowaną strukturę (mięśniaka, trzon macicy) (ryc. 2). W prezentowanym zabiegu wykorzystaliśmy klasyczny endobag (Retrieval Bag) firmy Grena. Jest to wykonany z polietylenu półprzezroczysty worek o objętości 1200 ml z mechanizmem rozprężania wejścia do worka. Endobag o takiej pojemności swobodnie przechodzi przez trokar 10 mm. Obecnie dostępny endobag o pojemności 1500 ml również przechodzi przez trokar o takiej średnicy i z naszych doświadczeń wynika, że jest on optymalny do wykorzystania w prezentowanej przez nas technice.
  2. Zamykamy endobag w jamie otrzewnej i wyciągamy zamknięcie na zewnątrz przez wkłucie po trokarze bocznym 10 mm (ryc. 3).
  3. Otwieramy zamknięcie endobagu i po delikatnym poszerzeniu wejścia do wnętrza worka wkładamy do środka trokar 10 mm (ryc. 4).
  4. Podłączamy insuflator do trokara 10 mm i zakładamy przez niego delikatnie optykę laparoskopu do wnętrza endobagu (ryc. 5). Ten etap jest najtrudniejszy – wytworzona odma w endobagu powoduje, że chce on wepchnąć się po trokarze do wnętrza jamy otrzewnej. Należy mocno trzymać wrota worka lub użyć delikatnych kleszczyków Peana, uważając, aby nie uszkodzić endobagu.
  5. Pod kontrolą laparoskopu do trokara 10 mm w pępku wkładamy ostro zakończony gwóźdź od trokara i energicznym ruchem przebijamy ścianę worka.
  6. Usuwamy boczny trokar 10 mm i przez wrota endobagu zakładamy trokar morcelatora (ryc. 6). W zależności od średnicy ostrza morcelatora (10, 12, 15 mm; rzadko większa średnica) należy w miarę potrzeby nieznacznie naciąć skórę. Zbyt wąskie nacięcie może spowodować uszkodzenie worka przy zakładaniu trokara morcelatora; zbyt szerokie grozi wślizgiwaniem się worka do jamy otrzewnej. Prawidłowe nacięcie pozwoli na umocowanie wrót worka w skórze.
  7. Podłączamy przewód insuflatora CO2 z trokara bocznego do trokara 10 mm w pępku, zakładamy optykę laparoskopu przez ten port do wnętrza endobagu.
  8. Sama morcelacja (ryc. 7) w przypadku prawidłowego wypełnienia się worka CO2 jest bezpieczna i nie wymaga zakładania dodatkowego narzędzia przytrzymującego i fiksującego morcelowaną tkankę. Należy uważać jedynie przy chwytaniu tkanki kulociągiem, aby nie uszkodzić ściany endobagu. W miarę potrzeby można bezpiecznie wyjmować optykę w celu jej wytarcia. Bez większego problemu pod kontrolą wzroku można bezpiecznie wkłuć dodatkowy trokar 5 mm centralnie w podbrzuszu (ryc. 8) i przez to wkłucie odessać płynną zawartość po morcelacji.
  9. Po zakończeniu morcelacji usuwamy port dodatkowy 5 mm (opcjonalny) oraz trokar morcelatora. Endobag zapada się ze względu na ucieczkę CO2.
  10. Staramy się delikatnie wysunąć z endobagu port optyczny 10 mm w pępku, uważając, aby nie wysunąć trokara z jamy otrzewnej. Jeśli w endobagu zostały jedynie drobne fragmenty, bez trudu wyjmujemy worek na zewnątrz bez ryzyka ucieczki jego zawartości do jamy otrzewnej (ryc. 9). Kontrolujemy ciągłość endobagu po zabiegu (ryc. 10) i dokonujemy inspekcji jamy otrzewnej (ryc. 11).

Omówienie

Zabiegi laparoskopowej miomektomii oraz nadszyjkowej amputacji trzonu macicy z racji swojej mniejszej inwazyjności w porównaniu z zabiegami laparotomii są niewątpliwie korzystne dla pacjentek. Niestety konieczność morcelacji struktury przed jej wy...