prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Mam pełną świadomość tego, że okres urlopowy to nie jest właściwy czas na absorbowanie Państwa uwagi różnorodnymi problemami związanymi z otaczającą nas polską medyczną rzeczywistością. Każdego roku, kiedy tylko przymierzam się do napisania artykułu wstępnego do wakacyjnego numeru naszego czasopisma, postanawiam, że będzie on wolny od tematów trudnych i zawiłych. Niestety po raz kolejny moje plany nie mogą zostać zrealizowane, gdyż wokół nas dzieje się zbyt wiele spraw ważnych i szczególnie istotnych dla naszego środowiska.

Godne odnotowania jest to, że w ostatnim czasie rząd przyjął projekt ustawy zakładający przyspieszenie tempa wzrostu nakładów finansowych przeznaczanych na publiczny system ochrony zdrowia. Planuje się uzyskanie docelowo poziomu 6% PKB w roku 2024, a nie jak wcześniej zakładano w 2025. Nowe regulacje przewidują także podniesienie wynagrodzeń dla lekarzy rezydentów (nieco większe dla tych, którzy specjalizują się w dziedzinie określonej jako priorytetowa). Wynagrodzenia te będą rosnąć, począwszy od trzeciego roku rezydentury, do wysokości co najmniej równej pensji wypłacanej obecnie specjalistom. Aby otrzymać wyższe wynagrodzenie zasadnicze, lekarz będzie musiał się zobowiązać do przepracowania 2 lat w podmiocie leczniczym finansowanym ze środków publicznych w ciągu kolejnych 5 lat następujących po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego. Jednocześnie z budżetu państwa będą finansowane koszty 40 godzin i 20 minut dyżurów rezydenckich w ciągu miesiąca. Niestety położnictwo i ginekologia nie znalazły się na liście specjalizacji priorytetowych. Umieszczono na niej za to neonatologię. Z listy skreślono również ginekologię onkologiczną, uznając, że poziom opieki medycznej w tym zakresie jest już w naszym kraju odpowiedni. Regulacje te z jednej strony mają poprawić sytuację finansową lekarzy odbywających specjalizację w ramach rezydentury, a z drugiej – wpłynąć na ograniczenie zjawiska emigracji lekarzy wykształconych w Polsce. Wynagrodzenie lekarza specjalisty zatrudnionego na etacie wzrośnie natomiast do 6750 zł, ale pod warunkiem, że będzie on zatrudniony u jednego pracodawcy, tzn. w jednym szpitalu (nie wyklucza się podejmowania dodatkowej pracy w poradniach, hospicjach, zakładach opiekuńczo-pielęgnacyjnych czy rehabilitacji leczniczej). Istotną decyzją jest uchylenie przepisu umożliwiającego lekarzowi, po wyrażeniu przez niego zgody, pracę powyżej 48 godzin tygodniowo (tzw. klauzula opt-out). Ograniczenie liczby godzin powinno się przełożyć na poprawę warunków zatrudnienia, jakość świadczeń zdrowotnych, a także zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów. Nie napawa jednak optymizmem to, że klauzula opt-out przestanie obowiązywać dopiero w 2028 roku.

Kolejną ważną decyzją rządową było przyjęcie projektu ustawy, która umożliwi stworzenie tzw. Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Chodzi o bezpłatną aplikację internetową zapewniającą każdemu dostęp do informacji o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, do danych o udzielonych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, refundowanych receptach, już udzielonych świadczeniach i wysokości środków publicznych przeznaczonych na ich sfinansowanie, a także o listach pacjentów oczekujących na przyjęcie do konkretnej placówki, skierowaniach, zleceniach na wyroby medyczne oraz deklaracjach wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej POZ. W przypadku gdy pacjent zidentyfikuje świadczenie, które zostało mu przypisane, a nie zostało zrealizowane, będzie mógł o tym fakcie poinformować NFZ za pomocą aplikacji internetowej. Założono, że w czasie, kiedy planowane jest wykonanie zabiegu operacyjnego lub zastosowanie metody diagnostyczno-leczniczej wiążącej się z podwyższonym ryzykiem dla pacjenta, zgoda na udzielenie określonych świadczeń będzie wyrażana za pomocą IKP i po wypełnieniu stosownego formularza. Planuje się połączenie dwóch aplikacji: udostępnionego przez NFZ Zintegrowanego Informatora Pacjenta (ZIP) z IKP. Powstanie wówczas jednolity, wystandaryzowany, spójny system zarządzania informacjami i danymi. To znakomita idea, lecz jak zwykle pozostaje pytanie: czy to wszystko zadziała? Uruchomienie i wdrożenie w życie systemu IKP powinno nastąpić najpóźniej 1 stycznia 2019 roku.

Bardzo istotny problem i – trzeba to jasno określić – wyrzut sumienia współczesnego (nie tylko polskiego) położnictwa stanowi zwiększająca się z roku na rok liczba cięć cesarskich. Czy jest on spowodowany przez położników, czy tylko reagujemy na zmiany oczekiwań społeczeństwa wobec nas i efektów naszej pracy, które dokonały się w czasie ostatniego ćwierćwiecza? Czy aby nie staliśmy się ofiarami tej specyficznej atmosfery, która się wytworzyła wokół położnictwa i oceny prawnej naszych dokonań? Niestety trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Stanowisko Ministerstwa Zdrowia brzmi: „Nie ma mowy, aby cięcia cesarskie były na życzenie”. Przepisy gwarantują prawo do znieczulenia kobietom rodzącym siłami natury. Ministerialny zespół opracowuje nowe standardy opieki okołoporodowej, które mają doprowadzić do zmniejszenia liczby cięć cesarskich w Polsce. Jak wynika z danych za ubiegły rok, około 43% porodów w naszym kraju odbyło się tą drogą. Oczywiście wiadomo, że poród przekształcający się w zabieg operacyjny nie jest obojętny dla matki i dziecka. Znamy wszystkie negatywne konsekwencje wynikające z takiego sposobu postępowania. A czy wykonanie cięcia na życzenie jest w Polsce niemożliwe? Otóż jedna z prywatnych placówek służby zdrowia w taki sposób przedstawia swoją ofertę na stronie internetowej: „Porody operacyjne (cięcia cesarskie planowane przez lekarza i pacjenta) z obecnością rodziny – Uwaga! Nie przyjmujemy porodów naturalnych”. Czy ta sytuacja wymaga jakiegokolwiek komentarza? W tej placówce wykonuje się 100% cięć cesarskich. W kilku innych ten odsetek zawiera się w przedziale między 70% a prawie 90%. Czy winni jesteśmy jedynie my, lekarze? To niestety wypadkowa różnych czynników – zarówno zależnych, jak i niezależnych od nas.

Pacjentki decydują się na cięcie cesarskie przede wszystkim z obawy przed bólem i cierpieniem w czasie porodu. Jak można się dowiedzieć z jednej z poporodowych opinii zamieszczanych na niezliczonej liczbie portali internetowych: „Niestety po porodzie sn jest więcej komplikacji. Ja pierwsze dziecko rodziłam sn. W drugiej ciąży miałam cc na życzenie. Po sn nie dość, że mam traumę, bo ból jest nie do opisania, to jeszcze miałam nietrzymanie moczu i rozszerzone wejście do pochwy (jestem po plastyce na szczęście). Syn urodził się niedotleniony – na szczęście nie ma z tego powodu żadnych poważnych problemów”. Należy się zastanowić, jak zmieniać takie poglądy. Oczywiście możemy znaleźć wiele bardzo negatywnych opinii kobiet, które rodziły przez cięcie cesarskie, szczególnie kiedy towarzyszyły temu powikłania pooperacyjne. Niestety powszechny jest pogląd, że Polki boją się porodu. Wiele z nich chce sobie zagwarantować cięcie cesarskie, skutecznie przekonując o tym swoich lekarzy. Jak wynika z dostępnych danych, w województwach, w których jest mniejsza dostępność znieczulenia zewnątrzoponowego, notuje się większy odsetek cięć cesarskich. Dlaczego dostępność jest mniejsza? Czy dysponujemy w naszym kraju odpowiednią liczbą anestezjologów? Ogromnym problemem pozostaje też zwiększająca się liczba procesów karnych przeciw lekarzom położnikom, którym przede wszystkim zarzuca się, że nie wykonali cięcia cesarskiego lub decyzję o jego wykonaniu podjęli zbyt późno. Powoli staje się to naszą narodową specyfiką.

Pragnę zarekomendować Państwu treści bieżącego numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Szczególnie polecam publikację prof. Gary’ego A. Dildy’ego poświęconą przeciwdziałaniu krwawieniom poporodowym i ich skutkom. Jest to nadal najistotniejsza przyczyna umieralności okołoporodowej na świecie. Bardzo ciekawe jest także ujęcie problemu obturacyjnego bezdechu podczas snu u ciężarnych zaprezentowane przez dr Judette Louis i dr Lindę Street.

Gorąco polecając Państwu powyższe i pozostałe publikacje lipcowego numeru „Ginekologii po Dyplomie”, życzę wspaniałego wakacyjnego wypoczynku – jeżeli to możliwe, z lekturą naszego czasopisma. Pozostaję z wyrazami szacunku i poważania.