prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy!

Jestem przekonany, że pochłonięci codziennymi obowiązkami zawodowymi nie zastanawiamy się, że funkcjonujemy w ramach jednego z najistotniejszych obszarów systemu opieki zdrowotnej, jakim ponad wszelką wątpliwość jest położnictwo i ginekologia. To my dbamy o zdrowie prokreacyjne kobiet, monitorujemy ciążę, odpowiadamy za przebieg i efekty porodu. Przez realizację programów profilaktycznych skutecznie zapobiegamy schorzeniom nowotworowym narządu rodnego. Od rzetelności naszej pracy zależą jakość życia kobiet i szeroko pojęte zdrowie populacyjne. Realizacja tych zadań w wielu przypadkach bywa trudna. Wymaga rozległej wiedzy, nie tylko teoretycznej, lecz także praktycznej, a bardzo często i interdyscyplinarnej.

Efekty pracy położników i ginekologów są w naszym kraju stale oceniane zarówno przez opinię publiczną (przy dużym udziale mediów), jak i przez wymiar sprawiedliwości oraz gremia nadzorujące i finansujące opiekę zdrowotną. Oceniamy się również sami. Obserwując rewolucyjne wręcz zmiany, jakie dokonały się w naszej dyscyplinie w ciągu ostatnich trzech dekad, mogę z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że polscy położnicy znakomicie sprostali wyzwaniom. Są profesjonalni i bardzo dobrze przygotowani do pracy w nowej dla wielu rzeczywistości.

Dlaczego tak sądzę? Warto zapoznać się z niezbyt często nagłaśnianymi przez media, lecz jakże sugestywnymi, danymi świadczącymi o ogromie pracy, jaki wykonaliśmy w ciągu ostatnich lat w niełatwych przecież polskich warunkach. W jednym z doniesień czytamy: „Polska wśród najbezpieczniejszych krajów dla kobiet w ciąży. […] W 1990 roku w skali świata na 100 tysięcy żywych urodzeń umierało 385 kobiet, a obecnie – 216. Polska znajduje się w czołówce najbezpieczniejszych miejsc dla ciężarnych. W naszym kraju notuje się trzy przypadki śmierci kobiet na 100 tysięcy żywych urodzeń. Tak samo jest w Finlandii, Grecji i Islandii. […] Wzrost wskaźnika śmiertelności zanotowano w trzynastu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych […], [gdzie] liczba zgonów wzrosła z 12 w 1990 roku do 14 w 2015 roku”. Jakie są najczęstsze przyczyny śmierci matek? Wskazuje się na pięć głównych powodów: krwotoki, infekcje, powikłania zabiegów przerwania ciąży, nadciśnienie tętnicze oraz schorzenia towarzyszące (choroby serca, cukrzyca, HIV/AIDS). Dowiadujemy się także: „Wielka zmiana. Polskie kobiety już nie umierają przy porodzie. Według Światowej Organizacji Zdrowia prawdopodobieństwo śmierci okołoporodowej wynosi w Polsce 1 do 19 800. Dla porównania: ten sam wskaźnik dla Czech to 1 do 12 100, a dla Niemiec – 1 do 11 000. Lepiej niż u nas jest m.in. w Finlandii, Norwegii i Szwecji”. Mogliśmy także przeczytać: „Polka rodzi bezpiecznie. Wskaźnik umieralności okołoporodowej nigdy nie był tak niski. W ostatnich dwóch dekadach zmniejszył się ponadtrzykrotnie z 13,7 na tysiąc urodzeń w 1995 r. do 4,4 promila w [2015] roku. Już nie jesteśmy w ogonie Europy, dziś średni wskaźnik UE (dane Eurostatu za 2015 r.) to 6 promili. […] W ciągu ostatnich 15 lat liczba wcześniaków, które przeżywają, zwiększyła się o ponad połowę”. Jak wynika z raportu UNICEF, dzieci urodzone w najbogatszych krajach mają nawet 50-krotnie większe szanse na przeżycie w porównaniu z urodzonymi w najuboższych regionach świata. Przodują w tym zakresie Japonia, Islandia i Singapur. Najgorsze wskaźniki notuje się w Pakistanie, Republice Środkowoafrykańskiej i Afganistanie. W Polsce wskaźnik umieralności noworodków wynosi 2,8 na 1000 urodzeń. Wśród bogatych państw Polska znalazła się w połowie stawki (na równi z Węgrami). Gorszy wynik odnotowały m.in. Szwajcaria, Nowa Zelandia, Dania i Kanada, a lepszy – Wielka Brytania, Litwa, Francja i Grecja.

No więc jak to jest z polskimi położnikami i ginekologami? (Nie należy oczywiście zapominać o neonatologach, bez których uzyskanie tak znakomitych efektów nie byłoby możliwe). Powyższe przykłady dowodzą, że w żadnej z dziedzin medycyny w tak krótkim czasie nie dokonał się tak duży postęp. Dokonaliśmy rzeczy prawie niemożliwej. Aktualne wskaźniki jakości opieki okołoporodowej, lokujące nas w ścisłej czołówce europejskiej, a nawet światowej, uzyskaliśmy dzięki nakładom finansowym w żadnej mierze nieporównywalnym ze środkami przeznaczanymi na ten cel w najbogatszych krajach świata.

Nadal jednoznacznie nie określono miejsca cięcia cesarskiego we współczesnym położnictwie. Nie wiadomo, czy jest to zdobycz cywilizacyjna, czy narastający i wciąż nierozwiązany problem, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Czy łatwy dostęp do operacyjnego rozwiązania ciąży wiąże się z uzyskiwaniem lepszych wskaźników opieki okołoporodowej? Niestety nie. Czy my, położnicy, mamy wpływ na liczbę wykonywanych w naszym kraju cięć cesarskich? Oczywiście, że mamy, lecz niestety tylko w niewielkim zakresie. Dlaczego? Wystarczy sięgnąć do inicjatyw podejmowanych w ostatnim czasie przez Ministerstwo Zdrowia. Dowiadujemy się, że powołano zespół, którego zadaniem było opracowanie strategii prowadzącej do zmniejszenia niepokojąco dużej liczby cięć cesarskich w naszym kraju. Pod koniec XX wieku drogą tą rodziło się w Polsce 19% dzieci, a dzisiaj – prawie co drugie dziecko. Według zaleceń WHO odsetek ciąż rozwiązywanych przez cięcie cesarskie, bezpieczny dla matek i noworodków, nie powinien przekraczać 15%. Uzyskanie takiego wyniku jest dziś nierealne. Choć przed kilku laty odrzucono pomysł wykonywania w naszym kraju cięć cesarskich na życzenie, to jednak ich liczba z roku na rok stale rośnie. Zespół powołany przez resort zdrowia opracował zbiór wytycznych, którym jednak nie nadano mocy prawnej. Uznano, że jeśli tylko będą stosowane, to powinny przyczynić się do szybszego obniżenia odsetka cięć cesarskich do 30% w 2028 r. W jaki sposób mamy osiągnąć ten cel? Przez edukację. Uważa się, że odpowiednio wyedukowane ciężarne nie będą wywierały presji na lekarzy. Sugeruje się, aby szeroko i szczegółowo opisywać wszystkie możliwe komplikacje związane z operacyjnym rozwiązaniem ciąży. Zdaniem komisji już samo to wpłynie na zmniejszenie liczby cięć cesarskich. Zaleca się, aby do naturalnego porodu kwalifikować większą liczbę pacjentek po uprzednio przebytym cięciu. To jest niestety martwy punkt tych rekomendacji, gdyż nie wycofano się z zalecenia, aby w takich przypadkach ostateczną decyzję pozostawić rodzącej. Wskazano na konieczność edukacji położników, szczególnie w zakresie wykorzystywania kleszczy i próżniociągu położniczego. Ma się to przyczynić do zwiększenia liczby porodów zabiegowych, ale nie operacyjnych. Podkreślono znaczenie stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, którego dostępność na polskich salach porodowych nadal niestety jest jedynie pobożnym życzeniem. Organizacje kobiece mają własną teorię na temat przyczyn tak dużego odsetka cięć cesarskich w Polsce. Uważają, że największe znaczenie ma lęk przed bólem, a istniejące w naszym kraju rozwiązania prawne niestety nie gwarantują rodzącym nieograniczonego dostępu do znieczulenia zewnątrzoponowego. Kobiety twierdzą także, że część z nich po prostu potrzebuje cięcia cesarskiego. Jakie zatem my, położnicy, mamy możliwości, aby stopniowo obniżać odsetek cięć cesarskich w naszym kraju? Obawiam się, że żadne lub znikome.

Pragnę zarekomendować treści bieżącego, marcowego, numeru „Ginekologii po Dyplomie”. Nie wątpię, że z dużym zainteresowaniem przeczytają Państwo znakomity artykuł Ilany Cass, associate clinical professor, z Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles, pt. „Rak piersi – ocena ryzyka i przesiewowe wykrywanie u kobiet z grupy średniego ryzyka”. Rak piersi jest obecnie najczęściej rozpoznawanym nowotworem u kobiet w Stanach Zjednoczonych oraz drugą co do częstości przyczyną zgonów w tej populacji Amerykanek. Systematyczne wykonywanie przesiewowych badań mammograficznych sprzyja zmniejszaniu umieralności. Badania te mogą jednak narażać kobiety na szkody związane z fałszywie dodatnimi wynikami oraz z nadmierną diagnostyką niegroźnych zmian. Sądzę, że zaciekawi Państwa również artykuł Stephanie Martin i wsp. z Clinical Concepts in Obstetrics, LLC w Scottsdale (Arizona) pt. „Sepsa i wstrząs septyczny w ciąży”. Rozpoznanie oraz leczenie sepsy i wstrząsu septycznego u kobiet w ciąży nadal pozostaje dużym wyzwaniem klinicznym. Szacuje się, że odsetek umieralności matczynej związanej z zakażeniami w USA sięga 12,7%, z czego 6% stanowią przypadki sepsy. Według najnowszych danych zakażenia są obecnie trzecią pod względem częstości występowania przyczyną śmierci matek. Zachęcam Państwa również do lektury artykułu Charlesa J. Lockwooda, redaktora naczelnego czasopisma „Contemporary OB/GYN”, pt. „Ryzyko i korzyści związane z antykoncepcją hormonalną”. Problematyka powikłań zatorowo-zakrzepowych i ryzyko raka piersi u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną stały się w ostatnim czasie pilnym i nie do końca rozwiązanym problemem współczesnej ginekologii.

Rekomendując Państwu treści powyższych i pozostałych, równie ciekawych, artykułów opublikowanych w bieżącym numerze „Ginekologii po Dyplomie”, pozostaję z wyrazami najgłębszego szacunku i poważania.