Kwas acetylosalicylowy w profilaktyce stanu przedrzucawkowego

dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska
dr hab. n. med. Radzisław Mierzyński
lek. Maciej Majsterek
prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

ul. Jaczewskiego 8, 20-953 Lublin; e-mail: elzbietapc@yahoo.com

Small poniedzia%c5%82ek czajkowska opt

dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Small mierzy%c5%84ski radzis%c5%82aw opt

dr hab. n. med. Radzisław Mierzyński

Small majsterek maciej opt

lek. Maciej Majsterek

  • Jak rozpoznać stan przedrzucawkowy? Czy i jak można go przewidzieć?
  • Omówienie mechanizmu działania kwasu acetylosalicylowego w prewencji stanu przedrzucawkowego
  • Prezentacja wytycznych dotyczących stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce preeklampsji zaproponowanych przez polskie i zagraniczne towarzystwa naukowe oraz ochrony zdrowia
Small leszczy%c5%84ska gorzelak bo opt

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Kwas acetylosalicylowy (ASA – acetylsalicylic acid) jest najpowszechniej używanym lekiem w profilaktyce chorób układu krążenia na świecie. Z danych z piśmiennictwa wynika także, że jest on skuteczny we wtórnej profilaktyce powikłań ciąży, wśród których należy wymienić preeklampsję (stan przedrzucawkowy; PE – preeclampsia) i wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR – intrauterine growth restriction). Mimo przeprowadzenia bardzo wielu badań, zapoczątkowanych w latach 80. XX wieku, nie został jak dotąd ustalony jednolity schemat podawania ASA w ramach profilaktyki powyższych powikłań, zarówno w odniesieniu do dawki, jak i wieku ciąży, w którym należy takie postępowanie wdrożyć. Konsekwencją tego jest rozbieżność między zaleceniami poszczególnych towarzystw naukowych i instytucji ochrony zdrowia. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie mechanizmu działania ASA w profilaktyce PE oraz zaleceń dotyczących jego zastosowania.

Częstość występowania nadciśnienia tętniczego (NT) w ciąży jest szacowana na 8-10% wszystkich ciężarnych: przewlekłe NT jest obserwowane u 0,9-1,5% pacjentek, a nadciśnienie indukowane ciążą – u 2-8%1,2. W Europie stan przedrzucawkowy rozpoznaje się u około 1% kobiet w ciąży i 1,5% nieródek3. Możliwość profilaktyki stanu przedrzucawkowego stanowi przedmiot zainteresowania ze względu na nieprzewidywalny przebieg tej choroby oraz ryzyko zarówno dla matki, jak i dziecka.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w ciąży i rozpoznanie stanu przedrzucawkowego

Zgodnie z aktualną klasyfikacją chorób nadciśnieniowych w ciąży zaproponowaną w 2019 roku przez polskie towarzystwa naukowe: Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, wyróżnia się4:

  • nadciśnienie tętnicze występujące przed ciążą (można wyróżnić NT pierwotne i wtórne) lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży, zwykle utrzymujące się przez ponad 6 tygodni od jej zakończenia
  • nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą – rozwijające się de novo po 20 tygodniu ciąży, w którego przebiegu nie występują białkomocz, nieprawidłowości biochemiczne i hematologiczne
  • stan przedrzucawkowy – NT rozwijające się de novo po 20 tygodniu ciąży, współistniejące z nowo rozpoznanymi białkomoczem i/lub uszkodzeniem nerek, dysfunkcją wątroby, objawami neurologicznymi, hemolizą bądź trombocytopenią u ciężarnej i/lub IUGR
  • stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienie przewlekłe – rozwój PE u kobiet z przewlekłym NT
  • nadciśnienie białego fartucha – podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych, prawidłowe zaś w pomiarach wykonywanych poza gabinetem lekarskim
  • nadciśnienie tętnicze ukryte – prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach gabinetowych, podwyższone zaś w pomiarach poza gabinetem lekarskim
  • przejściowe nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą – NT rozpoznawane w drugim i trzecim trymestrze ciąży zwykle w pomiarach gabinetowych, ustępujące w ciągu kilku godzin
  • nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane – NT rozpoznane po 20 tygodniu ciąży u kobiet bez informacji dotyczących wcześniejszych wartości ciśnienia tętniczego – należy traktować jak NT wywołane ciążą.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się, gdy skurczowe ciś-
nienie tętnicze wynosi ≥140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥90 mmHg.

Preeklampsja to zespół objawów klinicznych pojawiających się po zakończeniu 20 tygodnia ciąży. Ta wielonarządowa choroba charakteryzuje się współwystępowaniem nadciśnienia tętniczego i białkomoczu, a w przypadku jego braku – zaburzeniem funkcji narządów wewnętrznych.

Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego można ustalić w przypadku stwierdzenia wartości skurczowego ciśnienia tętniczego ≥140 mmHg lub rozkurczowego ≥90 mmHg w dwóch pomiarach wykonanych z co najmniej 4-godzinną przerwą u kobiety po zakończonym 20 tygodniu ciąży, u której wcześniej nie rozpoznawano NT, i przy obecności przynajmniej jednego z następujących objawów4:

  • białkomocz ≥0,3 g w dobowej zbiórce moczu
  • liczba płytek krwi <150 000/μl
  • stężenie kreatyniny ≥1,1 mg/dl lub dwukrotne zwiększenie stężenia kreatyniny przy braku przewlekłej choroby nerek
  • nieprawidłowa aktywność enzymów wątrobowych
  • obrzęk płuc
  • bóle w prawym nadbrzuszu
  • objawy kliniczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN): silne bóle głowy, zaburzenia widzenia
  • objawy zagrożenia płodu: IUGR, centralizacja krążenia, niewydolność łożyska.

Patofizjologia stanu przedrzucawkowego

Mimo znacznego postępu w badaniach nad patofizjologią preeklampsji jej przyczyna nie została ostatecznie wyjaśniona. Udowodniono, że jej rozwój jest związany z obecnością łożyska, a procesy, które ją inicjują, rozpoczynają się w momencie nieprawidłowej inwazji trofoblastu we wczesnej ciąży. W konsekwencji prowadzą one do rozwoju niedotlenienia trofoblastu/łożyska oraz stresu oksydacyjnego i zaburzenia funkcji śródbłonka w późniejszych fazach choroby, które manifestują się objawami klinicznymi. Jedynym skutecznym sposobem leczenia PE jest zakończenie ciąży, co wskazuje na jej związek z obecnością łożyska.

Stan przedrzucawkowy występuje w dwóch postaciach: wczesnej – płodowej (około 10% przypadków), która rozwija się przed 34 tygodniem ciąży, i późnej – matczynej. Postać wczesna często współistnieje z IUGR, niedotlenieniem płodu, a jej przebieg jest bardzo dynamiczny, co nakazuje przedwczesne rozwiązanie ciąży. Uznaje się, że rozwój postaci wczesnej jest związany przede wszystkim z nieprawidłową implantacją trofoblastu, natomiast późna PE to skutek głównie czynników matczynych. Ostatnio przedstawiono hipotezę o braku matczynej postaci PE. Jej autorzy wychodzą z założenia, że rozwój zarówno wczesnej, jak i późnej postaci PE jest następstwem zaburzeń w obrębie syncytiotrofoblastu5.

Powszechnie akceptowanym punktem wyjścia rozwoju stanu przedrzucawkowego jest zaburzona implantacja trofoblastu. W czasie prawidłowej ciąży śródbłonek oraz warstwa mięśniowa ścian tętnic spiralnych zaopatrujących łożysko zostają zastąpione przez trofoblast i substancję międzykomórkową zawierającą fibrynę. Zmiany te obejmują tętnice spiralne w ich części doczesnowej oraz do 2/3 grubości miometrium. Średnica tętnic spiralnych wzrasta 4-6-krotnie w porównaniu ze stanem sprzed ciąży i traci przy tym wrażliwość na substancje wazoaktywne. W wyniku migracji cytotrofoblastu i przerwania ciągłości śródbłonka dochodzi do przekształcenia normalnych tętnic spiralnych w poszerzone tętnice maciczno-łożyskowe z niskooporowym przepływem krwi, który zapewnia dostateczną perfuzję przestrzeni międzykosmkowej6. Zaburzenie implantacji trofoblastu i brak zmian w tętnicach spiralnych w początkowym okresie prowadzą do rozwoju wysokooporowego krążenia łożyskowego i niedotlenienia łożyska, a w późniejszym – do pełnoobjawowego stanu przedrzucawkowego. Procesy te zachodzą we wczesnej ciąży; implantacja trofoblastu trwa do 16-17 tygodnia, a w tym okresie nie ma klinicznych predyktorów rozwoju PE w późniejszej ciąży7,8. Kluczowym zagadnieniem pozostaje przyczyna nieprawidłowej implantacji trofoblastu. Wielu badaczy sugeruje, że jest nią zaburzona odpowiedź układu immunologicznego matki9 lub nieprawidłowy rozwój tolerancji organizmu ciężarnej w stosunku do rozwoju allogenicznego płodu9-11. Przeprowadzono wiele badań nad zmianami immunologicznymi w obrębie doczesnej w ciążach powikłanych PE. Odnotowano w nich nadmierną aktywację neutrofili i monocytów, które syntetyzują duże ilości cytokin prozapalnych, takich jak: interleukina (IL) 1β, IL6 i IL812-14. Dodatkowo limfocyty T CD4+ i CD8+ wraz z komórkami naturalnej cytotoksyczności (NK – natural killers) oraz dendrytycznymi (DCs – dendritic cells) wykazują odmienną odpowiedź u kobiet z PE w porównaniu ze zdrowymi ciężarnymi – w ciąży fizjologicznej obserwuje się dominację odpowiedzi przeciwzapalnej i immunosupresję. Jest to zjawisko podobne do wykazanego u kobiet niebędących w ciąży z przewagą odpowiedzi prozapalnej11,15. Dodatkowo doczesnowe komórki NK, które odgrywają istotną rolę w prawidłowej implantacji trofoblastu i przemodelowaniu tętnic spiralnych, uwalniają mniej substancji aktywnych uczestniczących w tym procesie16.

Do góry