Zmiana planu rozwiązania ciąży stawia położnika w trudnej sytuacji
James M. Shwayder, MD, JD
- Postępowanie przed porodem i moment rozwiązania ciąży w przypadku łożyska przyrośniętego (MAP)
- Omówienie przypadku kobiety w ciąży ze stwierdzonym MAP zakończonej zgonem pacjentki. Dlaczego nie wykonano zaplanowanego wcześniej cięcia cesarskiego połączonego z histerektomią?
Opis przypadku
U 32-letniej kobiety w piątej ciąży, z wywiadami 4 ciąż zakończonych żywymi urodzeniami poprzez cięcie cesarskie, na podstawie badania ultrasonograficznego wykonanego po 12 tygodniu wysunięto podejrzenie łożyska przodującego w dolnym segmencie macicy. Badanie powtórzono po 20 tygodniach ciąży i rozpoznano łożysko przodujące z lakunami i hiperwaskularnością sugerującymi patologicznie przyrośnięte łożysko (MAP – morbidly adherent placenta; obecnie określane jako spektrum łożyska przyrośniętego). Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego potwierdziło wynik ultrasonografii.
Ciężarna została skierowana do regionalnego ośrodka opieki okołoporodowej oddalonego o 64 km. Tam prowadzono dalszą opiekę i zaplanowano cięcie cesarskie połączone z histerektomią po 34-35 tygodniach ciąży. Kobieta została poinstruowana, aby niezwłocznie skontaktować się z regionalnym ośrodkiem opieki okołoporodowej w przypadku wystąpienia przed planowaną datą rozwiązania ciąży krwawienia lub istotnych skurczów.
W 32 tygodniu ciąży pacjentka obudziła się w nocy z nasilonym bólem i krwawieniem. Wezwała pogotowie i o godzinie 23 została przewieziona karetką do miejscowego szpitala, gdzie akurat dyżurował lekarz, którego wcześniej była stałą pacjentką, i to on skierował ją do ośrodka regionalnego. Mimo że położnik od kilku tygodni nie opiekował się ciężarną, utrzymywał z regionalnym ośrodkiem opieki okołoporodowej regularny kontakt i był zaznajomiony z planem cięcia cesarskiego połączonego z histerektomią. Objawy życiowe u pacjentki oraz zapis tętna płodu były stabilne, jednak z powodu nasilenia bólu i krwawienia konieczne było rozwiązanie ciąży w trybie nagłym w miejscowym szpitalu. Skonsultowano się z anestezjologiem, uzyskano wiele miejsc dostępu dożylnego oraz powiadomiono bank krwi na wypadek masywnego krwawienia. Wykonano cięcie cesarskie z niskiego cięcia poprzecznego w znieczuleniu ogólnym. Wydobyto żywego noworodka płci męskiej o masie ciała 1845 g, który uzyskał 5 pkt w skali Apgar po 1 minucie oraz 7 pkt po 5 minutach. Dziecko było w stanie dobrym. Łożysko oddzieliło się prawidłowo, ale podczas porodu stwierdzono istotne krwawienie (nie udokumentowano oszacowanej utraty krwi). Mimo że krwawienie było początkowo żywe, po pierwotnym zamknięciu macicę uznano za „suchą”.
