Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶  Pacjentką jest 20-letnia kobieta (C0, P0) bez dolegliwości przedmiotowych, 7 dni po miesiączce i po badaniu narządów jamy brzusznej oraz miednicy metodą tomografii komputerowej (TK) sprzed 3 tygodni, w którym podejrzewano w prawych przydatkach obecność zmiany cystyczno-litej o średnicy około 5 cm. Radiolog, który opisywał badanie TK, nie stwierdził wprawdzie żadnych innych zmian w jamie brzusznej ani w miednicy, ale zlecił kolejne pilne badanie obrazowe, tym razem ocenę narządu rodnego i jamy brzusznej metodą rezonansu magnetycznego (MR).

W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG) wykonanym przez lekarza ginekologa (ryc. 1) uwidoczniono prawy jajnik maksymalnej wielkości około 42 mm i objętości [...]

❷ 65-letnia pacjentka została skierowana w trybie pilnym do Kliniki Ginekologii Onkologicznej w celu diagnostyki i dalszego leczenia operacyjnego z powodu podejrzenia guza złośliwego jajnika wysuniętego na podstawie podwyższonego stężenia markera HE4, które wynosiło 269,7 pmol/l. Stężenie markera CA125 we krwi było równe 14,7 j.m./ml. Ryzyko rozwoju raka jajnika obliczone na podstawie algorytmu ROMA wynosiło 44,5% (próg ryzyka dla kobiet po menopauzie wynosi <29,9%). Pacjentka rodziła 2 razy drogami natury, ostatnia miesiączka wystąpiła u niej 13 lat temu i poza bólami okolicy lędźwiowej związanymi z przewlekłą kamicą nerkową kobieta nie zgłasza żadnych dolegliwości.

❸ W badaniu USG 39-letniej kobiety w 18 tygodniu pierwszej ciąży, po udanej procedurze zapłodnienia pozaustrojowego (IVF – in vitro fertilisation), w rzucie lewego jajnika uwidoczniono cystyczno-litą zmianę o wymiarach 64 × 38 × 35 mm. W uwidocznionym w badaniu USG (ryc. 4) guzie przydatkowym wykryto liczne (>4) wyrośla brodawkowate o gładkim obrysie i wysokości 6-13 mm. Cechą większości z nich stwierdzoną w badaniu z użyciem kolorowego dopplera była obecność centralnego unaczynienia. Zmiany nie powodowały żadnych dolegliwości przedmiotowych. Dokonano ultrasonograficznej oceny ciąży – stwierdzono prawidłowy rozwój płodu i łożyska. Oznaczone po badaniu USG stężenia markerów nowotworowych CA125 i HE4 wynosiły odpowiednio 63,7 j.m./ml oraz 55,4 pmol/l, a ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego jajnika obliczone na podstawie algorytmu ROMA wynosiło 7,3% (norma firmy ROCHE dla małego ryzyka nabłonkowego raka jajnika: <11,4%).

❹ W sierpniu 2016 roku 16-letnia pacjentka została skierowana do Kliniki Ginekologii Onkologicznej z powodu powiększania się wykrytych 2 lata wcześniej obustronnych guzów cystycznych jajnika. Poza widocznym zwiększeniem obwodu podbrzusza chora nie zgłaszała żadnych objawów klinicznych. Rok przed obecnym badaniem w poradni ginekologicznej szpitala rejonowego opisano w przezbrzusznym badaniu USG obecność tylko pojedynczej torbieli jajnika prawego średnicy około 43 mm, a lewy jajnik według tej oceny był bez zmian. Pacjentka miała przy sobie aktualne wyniki oceny stężenia markerów nowotworowych we krwi. Stężenia CA125 i HE4 wynosiły odpowiednio 18,09 j.m./ml i 55,6 pmol/l, co oznaczało że oba były w granicach normy. Ryzyko nowotworu złośliwego jajnika ocenione za pomocą testu ROMA dla kobiet przed menopauzą wynosiło 9,49% (dla tej grupy pacjentek próg normy to <11,4%). Wykonano badanie konsultacyjne USG w Klinice Ginekologii Onkologicznej (ryc. 5A-C).

❺ Wykorzystanie prawidłowych, ujednoliconych przez grupę IOTA pojęć i definicji służących do opisywania cech uwidocznionych w badaniu USG guzów jajnika pozwala na najlepszą obecnie wstępną klasyfikację podejrzanych zmian przydatkowych. Jeżeli wykonujący badanie USG ma wątpliwości, powinien skierować pacjentkę na konsultację specjalistyczną.

Które grupy zmian w przydatkach macicy powinny zostać skonsultowane przez eksperta w ośrodku specjalizującym się w ginekologii onkologicznej?

❻ 41-letnia kobieta (C1, P1) w 12 tygodniu ciąży z wykrytym małym guzem lewego jajnika została skierowana na konsultację do Poradni Patologii Jajnika Kliniki Ginekologii Onkologicznej. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości przedmiotowych. W badaniu wykonanym sondą przezpochwową stwierdzono: obecność pojedynczego, prawidłowo zbudowanego żywego płodu w jamie macicy (długość ciemieniowo-siedzeniowa [CRL – crown-rump length] płodu wynosiła 72 mm i była zgodna z wiekiem ciążowym obliczonym na podstawie daty ostatniej miesiączki), prawidłowy jajnik prawy oraz nieznacznie powiększony do wymiarów 42 × 34 × 31 mm (objętość około 30 ml; norma

❼ 34-letnia kobieta (C0, P0) została skierowana na konsultację z powodu podejrzanej zdaniem lekarza wystawiającego skierowanie zmiany w lewym jajniku. Pacjentka nie zgłasza żadnych objawów, ostatnio nieregularne miesiączki występowały co 35-40 dni. W badaniu USG w skali szarości (ryc. 7A) opisano małą, owalną, prawie jednolicie hipoechogeniczną zmianę w lewym jajniku (wymiary jajnika: 42 × 24 × 42 mm; wielkość zmiany: 30 × 17 × 30 mm). Jajnik prawy bez podejrzanych zmian. W badaniu z użyciem kolorowego dopplera ujawniono obfite, centralne unaczynienie zmiany w lewym jajniku (ryc. 7B).

❽ Czy w sytuacji klinicznej przedstawionej w pytaniu 7 konieczne są dodatkowe badania obrazowe i/lub biochemiczne, które należałoby zlecić w celu zwiększenia prawdopodobieństwa postawienia prawidłowej diagnozy? Jeśli tak, to jakie?

W przypadku małych hipoechogenicznych zmian litych jajnika podobnych do torbieli endometrialnych częstą przyczyną błędu diagnostycznego jest przekonanie, że zmiana jest torbielą [...]

❾ 36-letnia pacjentka (C1, P1) z guzem przydatkowym w lewym jajniku o wymiarach 127 × 102 × 112 mm została skierowana do szpitala na operację. Chora nie zgłaszała dolegliwości przedmiotowych. W badaniu USG w owalnym, jednokomorowym guzie cystycznym stwierdzono typową dla torbieli dermoidalnych mieszaną echogeniczność jej zawartości oraz liczne cienie akustyczne wewnątrz tylnej ściany guza i za nią. W badaniu z wykorzystaniem dopplera mocy (ryc. 9) nie wykryto obecności naczyń krwionośnych w zmianie. W prawym jajniku i w macicy nie znaleziono podejrzanych sonograficznie zmian. Stężenia markerów nowotworowych CA125 i HE4 pozostawały w granicach normy.

❿ 50-letnia kobieta z nasiloną niedokrwistością po obfitych krwawieniach z macicy, po wyłyżeczkowaniu kanału szyjki i jamy macicy 2 miesiące wcześniej zgłosiła się na konsultacyjne badanie USG. W badaniu mikroskopowym rozpoznano prosty przerost gruczołowy endometrium bez cech atypii; nie stwierdzono podejrzanych zmian w kanale szyjki macicy. W badaniu za pomocą sond dopochwowej i przezbrzusznej wykryto skąpo i tylko obwodowo unaczyniony lity guz macicy o średnicy około 12 cm. Jama macicy i endometrium były trudne do oceny. Szyjka macicy bez widocznych zmian. Jajniki obustronnie niewidoczne, zasłonięte przez guz i pętle jelita. Nie znaleziono wolnego płynu wokół guza ani innych podejrzanych sonograficznie zmian w miednicy i podbrzuszu. Wynik badania USG sondą przezbrzuszną guza przedstawiono na rycinie 10.

Jakie postępowanie należy wdrożyć u tej chorej?