Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Pacjentką jest 26-letnia kobieta będąca w ciąży wielopłodowej, powstałej bez wspomagania medycznego (spontanicznej). Poprzednia ciąża zakończyła się w 40 tygodniu porodem drogami natury i urodzeniem zdrowego noworodka (10 pkt w skali Apgar) płci męskiej o masie ciała 3850 g. W przeprowadzonym w 11 tygodniu obecnej ciąży rutynowym badaniu ultrasonograficznym (USG) wykazano obecność ciąży bliźniaczej jednoowodniowej (pojedynczy dysk łożyska, brak przegrody rozdzielającej, ta sama objętość płynu owodniowego w otoczeniu obu płodów, dwa pęcherzyki żółtkowe w tej samej przestrzeni pozaembrionalnej). W badaniach USG wykonanych w 13 i 20 tygodniu ciąży stwierdzono prawidłową budowę anatomiczną i niezaburzony rozwój obu płodów. Badanie położnicze przeprowadzone w 20 tygodniu ciąży bez odchyleń od normy. W badaniach laboratoryjnych poza miernego stopnia niedokrwistością (stężenie hemoglobiny [Hb] 10 g%) innych nieprawidłowości nie wykryto. Zlecono kolejną wizytę w gabinecie ginekologicznym za 2 tygodnie z ultrasonograficzną oceną wzrastania płodów i objętości płynu owodniowego oraz z oceną przepływu krwi metodą Dopplera w naczyniach pępowinowych i wewnątrzpłodowych.

Zaproponuj dalsze postępowanie:

❷ 28-letnia kobieta (C II, P II) została przyjęta do szpitala w 26 tygodniu ciąży bliźniaczej powikłanej zgonem jednego z płodów. Ciąża powstała spontanicznie. W przeprowadzonym w 11 tygodniu rutynowym badaniu USG wykazano obecność ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej (pojedynczy dysk łożyska, przegroda rozdzielająca oba płody grubości 4,2 mm, zbudowana z czterech warstw, obecny objaw lambda, pęcherzyki żółtkowe rozdzielone przegrodą). Dotychczasowy przebieg ciąży bez powikłań. We wcześniej wykonywanych badaniach USG stwierdzono prawidłowy rozwój płodów. W chwili przyjęcia do szpitala ciężarna zgłaszała nieregularne skurcze macicy oraz plamienie z dróg rodnych. W badaniu wewnętrznym wykryto obecność sformowanej szyjki macicy oraz zachowane wody płodowe. W opisie badania USG: płód A martwy, położony poprzecznie, długość kości udowej (FL – femur length) 39 mm wskazująca na 22 tydzień ciąży, bez widocznych wad rozwojowych, największa kieszeń płynu owodniowego 45 mm; płód B żywy, w położeniu podłużnym główkowym, wymiar dwuciemieniowy główki płodu (BPD – biparietal diameter) i FL odpowiadające 26 tygodniowi ciąży, bez widocznych zaburzeń rozwojowych. Prawidłowa objętość wód płodowych. W badaniu dopplerowskim stwierdzono prawidłowy przepływ w naczyniach pępowinowych i wewnątrzpłodowych płodu B. Uwidoczniono łożysko podwójne złączone (ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa), położone w dnie i na przedniej ścianie. Pobrano krew, mocz i posiew z pochwy do badań laboratoryjnych – wyniki były prawidłowe.

Zaproponuj dalsze postępowanie:

❸ 38-letnia kobieta (C I, P I) urodziła bliźnięta w 37 tygodniu ciąży. Bliźnię A było płci żeńskiej i ważyło 2800 g, a bliźnię B było płci męskiej o masie ciała 2000 g. W poporodowym badaniu popłodu wykazano obecność podwójnego złączonego dysku łożyska. Rozpoznanie którego z następujących powikłań jest najbardziej prawdopodobne?

Ponieważ płody były odmiennej płci, a w badaniu poporodowym wykryto obecność podwójnego złączonego dysku łożyska, oznacza to, że mamy do czynienia [...]

❹ 24-letnia kobieta w 32 tygodniu ciąży (C II, P I) zgłosiła się do szpitala z powodu szybkiego powiększania się obwodu brzucha. W wykonanym badaniu USG wykazano obecność pojedynczego łożyska, cienkiej (1,4 mm) przegrody rozdzielającej oraz dwóch żywych płodów płci żeńskiej. Największa kieszeń płynu owodniowego płodu A wynosiła 15 mm, a płodu B – 130 mm. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego stanu jest:

Obecność pojedynczego łożyska sugeruje ciążę jednokosmówkową, w której występują połączenia naczyniowe między płodami. W następstwie śródciążowego transferu pełnej krwi od jednego [...]

❺ U pacjentki w 24 tygodniu ciąży bliźniaczej z dwoma oddzielnymi łożyskami stwierdzono obecność znacznego stopnia małowodzia w worku owodniowym płodu A i prawidłową objętość wód płodowych przy płodzie B. Najbardziej prawdopodobną przyczyną małowodzia w otoczeniu płodu A jest:

Ponieważ w opisanej ciąży bliźniaczej istniały dwa oddzielne łożyska, była to na pewno ciąża dwukosmówkowa. Niemożliwe byłoby więc wystąpienie zespołów przetoczenia [...]

❻ Po porodzie matka pragnie się dowiedzieć, czy może karmić piersią swoje nowo narodzone bliźnięta. Które z poniższych stwierdzeń uważasz za prawidłowe?

Korzyści wynikające z karmienia piersią dzieci są dobrze udokumentowane. Immunologiczne składniki mleka kobiecego działają protekcyjnie przeciwko zakażeniom zarówno bakteryjnym, jak i [...]

❼ W badaniu USG wykonanym u 22-letniej pierwiastki w 12 tygodniu ciąży stwierdzono obecność dwóch żywych, rozwijających się w tym samym worku owodniowym oraz bezpośrednio kontaktujących się ze sobą płodów. W kolejnych badaniach USG wykonanych w 14, 16 i 18 tygodniu ciąży położenie bliźniąt względem siebie nie zmieniło się. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest:

Ponieważ oba płody rozwijały się w tym samym worku owodniowym (brak przegrody rozdzielającej płody), to mamy do czynienia z ciążą jednoowodniową. [...]

❽ Podczas badań USG uwidoczniono dwa żywe, prawidłowo rozwijające się płody w tym samym worku owodniowym (brak przegrody rozdzielającej). W 34 tygodniu ciąży stwierdzono zgon wewnątrzmaciczny jednego z bliźniąt. Najbardziej prawdopodobną tego przyczyną jest:

Ponieważ oba płody rozwijały się w tym samym worku owodniowym (brak przegrody rozdzielającej płody), to mamy do czynienia z ciążą jednoowodniową. [...]

❾ W badaniu USG przeprowadzonym w 11 tygodniu ciąży wykazano obecność ciąży bliźniaczej jednoowodniowej. Które z poniższych określeń odnosi się wyłącznie do tego rodzaju ciąż bliźniaczych?

Bliźnięta nierozdzielone powstają w wyniku niezupełnego podziału pierwotnie pojedynczej zygoty na dwie nowe struktury embrionalne, który dokonuje się po 13 dniu [...]

❿ 30-letnia kobieta (P 0, Ab II) w 10 tygodniu ciąży (według daty ostatniej miesiączki) zgłosiła się do szpitala z powodu plamienia z dróg rodnych. W chwili przyjęcia na podstawie badania przedmiotowego stwierdzono: dobry stan ogólny pacjentki, ciśnienie tętnicze 105/60 mmHg, częstość rytmu serca 86/min, trzon macicy o nieco wzmożonym napięciu, wielkością odpowiadający 12-tygodniowej ciąży, szyjka macicy sformowana, kanał szyjki zamknięty. We wstępnej ocenie ultrasonograficznej zobrazowano ciążę z dwoma płodami. Pierwsze bliźnię było żywe, z prawidłowym rytmem serca. Biometria płodu odpowiadała 10 tygodniowi ciąży. W oddzielnym worku owodniowym uwidoczniono drugi płód, odpowiadający wielkością 8 tygodniowi ciąży, stwierdzono jednak brak rytmu serca. Przegroda rozdzielająca płody zbudowana była z dwóch błon kosmówkowych. Pobrano krew, mocz i posiew z pochwy do badań laboratoryjnych – wyniki były prawidłowe.

Zaproponuj dalsze postępowanie: