Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Najczęstsze patologie ciąży wielopłodowej

dr n. med. Robert Brawura-Biskupski-Samaha

II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Robert Brawura-Biskupski-Samaha

II Klinika Położnictwa i Ginekologii,

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa

e-mail: robertsamaha@gmail.com

❶ Na wizytę kontrolną do poradni ginekologicznej zgłosiła się 32-letnia kobieta w 18 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. Lekarz zleca badania zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Pierwsze badanie ultrasonograficzne (USG) przeprowadzono u pacjentki w 12 tygodniu ciąży.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

  1. Ginekolog powinien skierować ciężarną na badanie USG drugiego trymestru (tzw. badanie połówkowe)
  2. Ginekolog powinien skierować pacjentkę do ośrodka III stopnia opieki perinatalnej, gdzie dalej będzie prowadzona ciąża
  3. Ginekolog powinien zlecić morfologię oraz badanie ogólne moczu
  4. Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań i powinna być prowadzona jak ciąża pojedyncza
  5. Ginekolog powinien poinformować pacjentkę o konieczności wykonywania co miesiąc badania USG ze względu na zwiększone ryzyko powikłań związanych z ciążą bliźniaczą jednokosmówkową

Komentarz

Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, takich jak: zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome), zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP – twin reversed arterial perfusion), zespół anemia–policytemia (TAPS – twin anemia-polycythemia sequence) i selektywne ograniczenie wewnątrzmacicznego wzrastania jednego z płodów (sFGR – selective fetal growth restriction). Pierwsze badanie USG u kobiet w ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej powinno się odbyć między 11 a 13 tygodniem ciąży. Następnie od 16 tygodnia ciąży kontrolne USG powinny być wykonywane co 2 tygodnie aż do porodu. Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa ze względu na częstsze występowanie specyficznych powikłań związanych ze wzrastaniem płodów oraz na zagrożenie obumarciem wewnątrzmacicznym płodów musi być prowadzona w ośrodku III stopnia opieki perinatalnej. W przypadku ciąży dwukosmówkowej pierwsze badanie USG powinno zostać wykonane między 11 a 13 tygodniem ciąży, kolejne między 18 a 22 tygodniem, a trzecie w 28 tygodniu ciąży i następnie badania należy powtarzać co 4 tygodnie do czasu porodu.

❷ Do poradni zgłosiła się 26-letnia pacjentka w 20 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. W badaniu USG stwierdzono:

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ Na wizytę kontrolną do poradni ginekologicznej zgłosiła się 32-letnia kobieta w 18 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. Lekarz zleca badania zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Pierwsze badanie ultrasonograficzne (USG) przeprowadzono u pacjentki w 12 tygodniu ciąży.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

❷ Do poradni zgłosiła się 26-letnia pacjentka w 20 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. W badaniu USG stwierdzono:

u pierwszego płodu: zwiększoną objętość płynu owodniowego – maksymalna kieszeń płynowa (MVP – maximum vertical pocket) wynosiła 11 cm u drugiego [...]

❸ Do poradni ponownie zgłosiła się 26-letnia pacjentka w 20 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej. W badaniu USG stwierdzono:

u pierwszego płodu: zwiększoną objętość płynu owodniowego (MVP 15 cm), powiększony pęcherz moczowy, maksymalną prędkość skurczową (PSV – peak systolic velocity) [...]

❹ U pacjentki w 23 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej rozpoznano TTTS III stopnia. U biorcy stwierdzono MVP 18 cm, a u dawcy bezwodzie.

Jakie powinno być dalsze postępowanie?

❺ 30-letnia pacjentka w 29 tygodniu ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej (CIII, PIII) zgłosiła się na rutynową kontrolę do lekarza prowadzącego. W badaniu USG stwierdzono dysproporcję między bliźniętami. Szacowana masa ciała (EFW – estimated fetal weight) pierwszego płodu wynosiła 1580 g, co odpowiadało 95 centylowi, a drugiego płodu 1180 g, czyli na poziomie 11 centyla. Ponadto u drugiego bliźniaka odnotowano UA PI 1,1 i MVP 3 cm. Różnica masy ciała między płodami wynosiła 25,3%.

Które rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne?

❻ U pacjentki w 21 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej w badaniu USG stwierdzono:

u pierwszego płodu: EFW 410 g, MVP 6 cm, UA PI 1,2, MCA PI 1,7, MCA PSV 30 cm/s u drugiego [...]

❼ U pacjentki w 21 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej w badaniu USG stwierdzono:

u pierwszego płodu: EFW 410 g, MVP 6 cm, UA PI 1,2, MCA PI 1,7, MCA PSV 30 cm/s u drugiego [...]

❽ 36-letnia kobieta w 36 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej (CIV, PIII) przyjechała do szpitala z regularną czynnością skurczową macicy co 3 min. Z wywiadu wynika, że u pacjentki wykonano zabieg fetoskopowej laserowej ablacji połączeń naczyniowych pomiędzy płodami w 21 tygodniu ciąży z powodu TTTS II stopnia. W badaniu USG wykonanym w izbie przyjęć stwierdzono:

u płodu pierwszego: EFW 2900 g, położenie główkowe u płodu drugiego: EFW 2360 g, położenie poprzeczne.

❾ W badaniu USG I trymestru w ciąży bliźniaczej (12 + 4 tygodni) stwierdzono:

u pierwszego płodu: długość ciemieniowo-siedzeniową (CRL – crown-rump length) 64 mm, czynność serca płodu (FHR – fetal heart rate) 162/min, przezierność [...]

❿ U pacjentki w 21 tygodniu ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej w badaniu USG stwierdzono:

u pierwszego płodu: EFW 410 g, MVP 6 cm, UA PI 1,2, MCA PI 1,7, MCA PSV 18 cm/s (co odpowiada [...]

Do góry