dr n. med. Jacek Doniec

lek. Jan Lewandowski

lek. Dominika Puchta

Rozpoznanie i leczenie patologii gruczołu Bartholina to dość częsty problem kliniczny w praktyce każdego lekarza ginekologa. Autorzy niniejszego artykułu postarają się nie tylko omówić typowe kwestie dotyczące procesu diagnostyczno-terapeutycznego związanego z tą strukturą anatomiczną, lecz także przybliżyć strategię leczenia najczęstszych schorzeń tego gruczołu łatwo dostępnymi metodami jako alternatywę dla standardowego postępowania, czyli marsupializacji torebki gruczołu.

Opis przypadku

Do kliniki w trybie dyżurowym została przyjęta 31-letnia kobieta z powodu nawracającego ropnia lewego gruczołu Bartholina. W badaniu klinicznym w lewej 1/3 dolnej wargi sromowej większej stwierdzono żywo bolesną torbiel średnicy około 5 cm. W czasie rozmowy z pacjentką zaproponowano ze względu na nawrotowy charakter zmiany (w wywiadzie dwukrotnie wykonywano marsupializację) zabieg nacięcia ropnia gruczołu Bartholina w znieczuleniu miejscowym z założeniem cewnika Foleya o średnicy 8 Fr na 4 tygodnie. Uzyskano zgodę na przeprowadzenie zabiegu.

W nasiękowym znieczuleniu okolicy nacięcia 1-procentowym roztworem lidokainy przecięto ropień gruczołu Bartholina w przedsionku pochwy, w okolicy ujścia gruczołu, na długości 3-4 mm. Wypłynęła ropna, cuchnąca treść, którą pobrano do badania bakteriologicznego. Jamę ropnia przepłukano roztworami jodopowidonu. Do jamy ropnia wprowadzono balon cewnika Foleya w rozmiarze 8 Fr, który wypełniono około 4 ml 0,9% roztworu NaCl. Założono szew w pobliżu brzegu nacięcia, którym następnie ufiksowano i uszczelniono kanał cewnika Foleya. Dodatkowo przewiązano cewnik Foleya nicią, następnie odcięto cewnik mniej więcej 4 cm od brzegów skóry. Poinstruowano pacjentkę o możliwym dyskomforcie związanym z obecnością cewnika w przedsionku pochwy. Zalecono kontrolę za 2 tygodnie oraz wyjęcie cewnika po kolejnych 2 tygodniach.

Po 4 tygodniach od zabiegu pacjentka zgłosiła się na usunięcie cewnika. Po odcięciu nici oraz uzyskaniu odpływu płynu z balonika cewnik usunięto. Pacjentka zgłaszała dobrą tolerancję zastosowanego leczenia.

Po 6 miesiącach obserwacji widoczny był kanał wytworzonej przetoki z wydzielającym się z niej śluzem.

Praktyczne uwagi

• Nie ma potrzeby używania grubszego cewnika Foleya – tzw. cewnik pediatryczny w zupełności wystarczy.
• Cewnik z balonikiem należy utrzymywać przez minimum 4 tygodnie, ponieważ krótszy okres nie zagwarantuje wytworzenia przetoki.
• Antybiotykoterapia przez czas utrzymywania cewnika nie jest konieczna.
• Koniec cewnika nie przeszkadza pacjentkom w codziennych czynnościach, najczęściej układa się w przedsionku pochwy.
• Nie należy wykonywać zbyt dużego nacięcia ze względu na ryzyko wypadnięcia balonika. Cewnik proponujemy obszyć sposobem fiksowania drenu Redona.
• Niekiedy występują trudności z odpłynięciem płynu z balonika podczas jego usuwania – po przecięciu nici zamykającej odpływ dochodzi do zatkania lateksowego kanału. Należy wówczas delikatnie rozciągać miejsce zwężone na cewniku, uważając przy tym, aby nie rozerwać wytworzonej przetoki. Rozerwanie przetoki może spowodować jej zarośnięcie. Obcięcie cewnika poniżej zwężenia może skutkować wpadnięciem balonika do jamy torbieli.

Omówienie

Gruczoł Bartholina, nazywany także gruczołem przedsionkowym większym, to parzysta struktura anatomiczna położona na granicy warg sromowych mniejszych i przedsionka pochwy, nieco bocznie od okolicy spoidła tylnego, na 1/3 dolnej wysokości pochwy. Pierwsze opisy tych struktur anatomicznych sięgają XVII wieku, a swoją nazwę zawdzięczają ich odkrywcy – duńskiemu anatomowi Kasparowi Bartholinowi młodszemu.

Pod kątem budowy anatomicznej struktury te przyporządkowane są do gruczołów pęcherzykowych, a wielkością i kształtem przypominają ziarno grochu. Ujścia prawego i lewego gruczołu Bartholina znajdują się do przodu od spoidła tylnego na wewnętrznej powierzchni warg sromowych mniejszych i należy różnicować je z leżącymi w okolicy przycewkowej gruczołami przedsionkowymi mniejszymi, nazywanymi także gruczołami Skene’a. Rolą gruczołów przedsionkowych jest produkcja śluzu – naturalnego lubrykantu ułatwiającego stosunek płciowy i ochraniającego wielowarstwowy płaski nabłonek pochwy, pozbawiony własnych gruczołów, przed uszkodzeniami mechanicznymi podczas współżycia.

Najczęstsze choroby gruczołu Bartholina to torbiel lub ropień. Patofizjologia powstawania torbieli w obrębie gruczołu przedsionkowego większego obejmuje okluzję ujścia w obrębie śluzówki najczęściej w następstwie jego mechanicznego zamknięcia (zbyt ciasne ubrania, stosunek płciowy, podrażnienie alergiczne sromu przebiegające z obrzękiem) lub infekcję śluzówki, która wskutek następczego obrzęku zatyka ujście gruczołu, doprowadzając do jego znacznego powiększenia z powodu niemożności odprowadzenia produkowanej treści. Z kolei ropień powstaje w mechanizmie pierwotnej infekcji gruczołu lub wtórnego zakażenia zastoinowej treści gruczołu w przypadku pierwotnego występowania jego torbieli.

Schorzenia w obrębie gruczołu Bartholina mają podłoże bakteryjne, odpowiadają za nie najczęściej Escherichia coli (około 40% infekcji) lub flora mieszana tlenowo-beztlenowa (około 20% przypadków). Nawet u 38% pacjentek nie udaje się wyhodować charakterystycznych patogennych drobnoustrojów, co sugeruje wpływ samego zastoju na obraz kliniczny (np. ból), nadrozpoznawalność ropni w stosunku do rzeczywistego występowania torbieli lub problemy mikrobiologiczne z uzyskaniem diagnostycznego wyniku kontaminacji próbki zapalnie zmienioną florą pochwy. Biorąc to wszystko pod uwagę, w razie ciężkiego przebiegu klinicznego dodatkowych informacji może dostarczyć śródzabiegowe pobranie posiewu z kanału szyjki macicy. Rzadkimi czynnikami chorobotwórczymi mogą być dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae) lub Chlamydia trachomatis.

Szacuje się, że 1 na 50 kobiet (2%) w ciągu swojego życia doświadczy problemu z gruczołem przedsionkowym większym, a nawracające patologie w obrębie tej struktury dotyczą blisko 25% pacjentek. Dane epidemiologiczne świadczą o tym, że lekarze ginekolodzy dość często mają do czynienia z opisywanymi w niniejszym opracowaniu sytuacjami klinicznymi. Zachorowalność na torbiel czy ropień gruczołu Bartholina dotyczy w dużej mierze kobiet aktywnych seksualnie w wieku reprodukcyjnym. Pojawienie się w wieku około- i pomenopauzalnym nowej zmiany w rzucie wargi sromowej mniejszej, litej, nieruchomej względem podłoża, bez cech infekcji bakteryjnej, a ponadto nawracającej, zawsze powinno wzbudzić czujność onkologiczną. Pierwotny rak gruczołu Bartholina jest jednak rzadko występującą jednostką chorobową i stanowi około 0,03% wszystkich nowotworów złośliwych narządu płciowego. Histopatologicznie najczęściej odpowiada typowi raka płaskonabłonkowego, ale może wymagać różnicowania z rakiem pochwy i rakiem sromu.

Diagnostyka różnicowa chorób gruczołu przedsionkowego większego powinna obejmować: