Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶ U 52-letniej chorej na surowiczego raka jajnika o dużym stopniu złośliwości (high-grade), w stadium zaawansowania IIIC według klasyfikacji Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), po leczeniu pierwszej linii obejmującym optymalną operację cytoredukcyjną (z pozostawieniem resztek poniżej 1 cm średnicy) i podanie chemioterapii opartej na paklitakselu/karboplatynie, w wyniku którego uzyskano całkowitą odpowiedź w zakresie badań obrazowych i normalizacji stężenia CA125, zaobserwowano po 21 miesiącach wzrost wartości tego markera do 158 j./ml, przy braku klinicznych cech wznowy w badaniu ginekologicznym oraz zmian podejrzanych w tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej.

Dalsze postępowanie u tej pacjentki powinno obejmować:

❷ Pacjentką jest 22-letnia kobieta, która pragnie zachować płodność, z rozpoznaniem rozrodczaka (dysgerminoma) w wyniku histopatologicznym materiału pobranego podczas laparoskopowego wyłuszczenia torbieli jajnika prawego, ze stwierdzonym guzem w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) miednicy w drugim jajniku o średnicy około 15 mm, bez zajęcia regionalnych węzłów chłonnych oraz bez cech rozsiewu choroby w badaniach obrazowych.

Optymalnym sposobem postępowania u tej pacjentki będzie:

❸ Pacjentką jest 68-letnia kobieta w dobrym stanie sprawności ogólnej (1 stopień według skali Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]/World Health Organization [WHO]) ze stwierdzonym w badaniu histopatologicznym pooperacyjnym endometrialnym rakiem jajnika G3, po pierwotnej operacji suboptymalnej cytoredukcyjnej (wycięcie macicy z przydatkami, częściowa resekcja sieci większej, węzłów chłonnych miedniczych) oraz ze stwierdzonymi przerzutami do płuc (5 ognisk w obu płucach o maksymalnej wielkości do 15 mm) i płynem w prawej jamie opłucnej o szerokości do 17 mm w badaniu TK, a także z powiększonymi węzłami chłonnymi okolicy wnęki wątroby do około 18 mm w osi krótkiej i z pojedynczymi guzkami podprzeponowymi średnicy do 16 mm.

Optymalnym sposobem postępowania u tej chorej będzie:

❹ U chorej, lat 30, po operacji laparoskopowego wycięcia torbieli jajnika prawego stwierdzono surowiczy guz o granicznej złośliwości z naciekaniem powierzchni jajnika. Pacjentka, bez stałego partnera, niebędąca nigdy w ciąży, wyraża chęć zachowania płodności. W badaniach obrazowych TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej oraz w badaniu ultrasonograficznym (USG) przezpochwowym nie wykryto podejrzanych zmian ogniskowych. W protokole operacyjnym nie opisano podejrzanych ognisk w zakresie miednicy mniejszej. Przed operacją stwierdzono podwyższony indeks Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA) wynoszący 16,4%, który świadczy o przynależności pacjentki do grupy dużego ryzyka rozwoju raka jajnika.

Jakie dalsze postępowanie należy zaproponować chorej?

❺ U chorej, lat 55, w bardzo dobrym stanie sprawności ogólnej (stopień 0 według ECOG/WHO) stwierdzono wznowę raka surowiczego low-grade G1 po 4 latach od pierwotnej kompletnej operacji cytoredukcyjnej i chemioterapii uzupełniającej (pierwotne zaawansowanie według FIGO IIIA), z cechami wznowy miejscowej w miednicy mniejszej wielkości 45 × 32 mm, bez cech naciekania pęcherza moczowego i odbytnicy w MR miednicy, oraz z pojedynczym powiększonym węzłem chłonnym okołoaortalnym na wysokości rozwidlenia aorty wielkości 25 mm, bez widocznych innych ognisk w TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej, z dynamicznym wzrostem wartości markera CA125 z zakresu normy do 154 j./ml w ciągu 2 miesięcy oraz z wykrytymi w badaniu pozytonowej tomografii emisyjnej (PET – positron emission tomography) połączonej z tomografią komputerową (TK): guzem w miednicy mniejszej wielkości 51 × 38 mm, dwoma węzłami w okolicy rozwidlenia aorty 25 mm i 11 mm, a także w okolicy odejścia prawej tętnicy nerkowej 16 mm oraz z pojedynczymi rozsianymi ogniskami w otrzewnej.

Optymalnym sposobem postępowania będzie:

❻ U 62-letniej pacjentki z potrójnie ujemnym rakiem piersi w wywiadzie, leczonym radykalnie przed 2 laty, w trakcie kontrolnej wizyty ginekologicznej stwierdzono powiększone prawe przydatki. W wykonanym badaniu USG wykryto guz lito-torbielowaty w prawym jajniku o średnicy 57 × 45 mm. W wykonanych badaniach stężenie CA125 wynosiło 165 j./ml, indeks ROMA około 37% wskazywał na duże ryzyko. W TK uwidoczniono lito-płynowy guzowaty obszar wielkości 63 × 30 × 55 mm, ulegający niejednorodnemu wysyceniu, odpowiadający zmianie rozrostowej. W lokalizacji przydatków prawych widoczna była podobna patologiczna lita masa tkankowa o wymiarach 37 × 40 × 29 mm. Stwierdzono wolny płyn w miednicy mniejszej, w śródbrzuszu przy śledzionie, do 9 mm. W lewym śródbrzuszu stycznie do otrzewnej ściennej oraz stycznie do powierzchni wątroby widoczne były pojedyncze zmiany tkankowe wielkości 5 mm – najpewniej wszczepy otrzewnowe. Ponadto po stronie lewej uwidoczniono odcinkowe pogrubienie otrzewnej ściennej do 5 mm. Węzły chłonne przyaortalne liczne, do 12 mm, po stronie lewej tworzące pakiet 18 × 21 mm. Poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu TK klatki piersiowej. W wykonanych gastroskopii i kolonoskopii bez cech wskazujących na obecność punktu wyjścia nowotworu w zakresie badanych odcinków przewodu pokarmowego.

Jakie powinno być dalsze postępowanie u tej chorej?

❼ U chorej, lat 52, w dobrym stanie sprawności ogólnej (stopień 1 według ECOG/WHO), zgłaszającej od mniej więcej 5 miesięcy nawracające bóle w jamie brzusznej, w wykonanym badaniu USG stwierdzono wodobrzusze, guz wątroby średnicy 40 mm w segmencie 4 oraz guz lito-torbielowaty przydatków prawych wielkości 108 × 78 mm. Stężenie markera CA125 wyniosło 622 j./ml, indeks ROMA 78,4% wskazywał na duże ryzyko, wartość markera CEA była w granicach normy. W gastroskopii i kolonoskopii nie wykazano istotnych patologii. W TK jamy brzusznej i miednicy stwierdzono: wodobrzusze, lito-torbielowaty guz śródbrzusza i podbrzusza o rozmiarach 120 × 90 mm, wielokomorowy, wywodzący się najprawdopodobniej z jajnika prawego, w wątrobie zmianę ogniskową o charakterze rozrostowym wielkości 35-45 mm na pograniczu segmentów 4b i 3. Poza tym w TK klatki piersiowej bez znaczących nieprawidłowości.

Jakie powinno być dalsze postępowanie u tej pacjentki?

❽ Kobieta, lat 35, nosicielka mutacji w genie BRCA1, posiadająca jedno dziecko, ale planująca jeszcze macierzyństwo, zgłosiła się na kolejną kontrolną wizytę ginekologiczną. W badaniu USG przezpochwowym stwierdzono zmianę lito-torbielowatą jajnika prawego o wielkości 41 × 39 mm z obecnością niewielkiej ilości płynu w zatoce Douglasa. Zaobserwowano wzrost wartości CA125 do 72 j./ml (wyniki wcześniejszych badań wykonywanych w ramach skriningu poradnictwa genetycznego były w zakresie normy), indeks ROMA wynosił 17,4%, co świadczy o dużym ryzyku, stężenie CEA było w normie. W badaniu TK potwierdzono zmianę lito-torbielowatą jajnika prawego wielkości 45 × 41 mm, bez obecności innych patologii w badanym zakresie. W ostatnim MR piersi (wykonanym przed pół roku) bez cech patologii.

Jakie dalsze postępowanie należy zaproponować chorej?

❾ U chorej, lat 63, w dobrym stanie sprawności ogólnej (stopień 1 według WHO/ECOG), po 3 latach od operacji wycięcia guza esicy z zespoleniem koniec do końca oraz resekcji 2 zmian przerzutowych z wątroby z segmentów II i III, cholecystektomii (histopatologia: adenocarcinoma sigmae G2 oraz w wątrobie adenocarcinoma metastaticum G2, pT3 N1 [2 z przerzutami/ 14 usuniętych węzłów chłonnych] M1, resekcja R0) oraz chemioterapii pooperacyjnej według schematu FOLFOX (kwas folinowy, fluorouracyl i oksaliplatyna; 12 kursów w ciągu 6 miesięcy) w kontrolnym badaniu TK (wykonywanym w interwale co pół roku) stwierdzono pojawienie się zmiany lito-torbielowatej w prawym jajniku wielkości 53 × 68 mm. Odnotowano wartość markera CEA powyżej normy 14 ng/ml, a CA125 68 j./ml (norma do 35 j./ml). W badaniu PET-TK uwidoczniono pojedynczą zmianę w prawych przydatkach rozmiarów 58 × 72 mm o podwyższonej aktywności metabolicznej.

Jakie powinno być dalsze postępowanie u chorej?

❿ 32-letnia kobieta po 2 cięciach cesarskich, z wywiadem rodzinnym raka piersi u matki, nosicielka mutacji w genie CHEK2 zgłosiła się na wizytę ginekologiczną z powodu dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej. W badaniu USG przezpochwowym stwierdzono lito-torbielowaty guz przydatków prawych z przeważającą komponentą torbielowatą o gęstej zawartości, w całości o średnicy 62 mm, około 300 ml płynu w zatoce Douglasa. Zmiana pojawiła się w odstępie 3 miesięcy od poprzedniego badania. Stężenie CA125 wynosiło 85 j./ml, a wartość indeksu ROMA 45,3%, co wskazywało na duże ryzyko. W wykonanym badaniu TK jamy brzusznej i miednicy zobrazowano guzowatą lito-torbielowatą zmianę w przydatkach prawych o wielkości 54 × 65 mm, znaczną ilość wolnego płynu międzypętlowo oraz w okolicy wątroby. Chora posiada dwoje dzieci, nie ma sprecyzowanych planów macierzyńskich, ale wolałaby jeszcze zachować płodność, o ile będzie to możliwe.

U opisanej pacjentki optymalnym postępowaniem będzie: