Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

HPV-zależna prewencja raka szyjki macicy

prof. dr hab. n. med. Robert Jach

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Robert Jach

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej,

Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

ul. Mikołaja Kopernika 23, 31-501 Kraków

e-mail: jach@cm-uj.krakow.pl

❶  Do działającej poza systemem publicznym ginekologicznej praktyki lekarskiej na etapie podstawowym zgłosiła się 35-letnia kobieta na rutynową, coroczną wizytę profilaktyczną. Pacjentka nie zgłasza dolegliwości. Wywiad ogólny: bez obciążeń. Wywiad położniczy: G2P2002. Wywiad ginekologiczny: w przeszłości przez ponad 10 lat pacjentka stosowała hormonalną terapię antykoncepcyjną (HTA; dwuskładnikową).

Jaki pierwotny test przesiewowy w kierunku raka szyjki macicy (RSM) możesz zalecić tej pacjentce na podstawie schematu Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z czerwca 2022 roku (dalej: schemat PTGiP) oraz stanowiska Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy z sierpnia 2022 roku (dalej: stanowisko PTKiPSM)1,2?

  1. Cytologię na podłożu płynnym
  2. Pierwotny test w kierunku wysokoonkogennych typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HRHPV – high-risk human papilloma virus)
  3. Test połączony (cotesting), czyli jednoczesną ocenę statusu HRHPV i cytologii
  4. Prawidłowe są odpowiedzi B i C
  5. Wszystkie odpowiedzi są prawidłowe

Komentarz

Pierwotny test przesiewowy to taki, który wykonywany jest jako badanie pierwszego rzutu w całej populacji poddawanej skriningowi. Testy wtórne wykonuje się we wskazanych grupach pacjentek z określonym dodatnim wynikiem testu pierwotnego.

HPV-zależne testy pierwotne (pierwotny test HRHPV lub test połączony) zapewniają w porównaniu z cytologią o 60-70% większą ochronę przed RSM3. Z kolei różnica między pierwotnym testem HRHPV a cotestingiem jest nieznaczna. Przekłada się na wykrycie dodatkowych 5 przypadków raka na 1 mln badanych kobiet4. Najważniejszy jest jednak udział w skriningu jak najliczniejszej grupy docelowej. Dlatego PTGiP oraz PTKiPSM zalecają do stosowania w polskich warunkach wszystkie zwalidowane klinicznie testy przesiewowe: cytologię ginekologiczną, pierwotny test HRHPV oraz test połączony (cotesting).

❷ Czy opisanej powyżej pacjentce, która nie była szczepiona przeciwko HPV, zalecisz to szczepienie?

  1. Nie, ponieważ grupą docelową szczepień przeciwko HPV są dzieci w wieku 9-14 lat
  2. Przedyskutujesz ten temat z pacjentką, poinformujesz ją, że poddanie się szczepieniu zależy od jej decyzji, oceny ryzyka, ewentualnych obaw przed rakiem itp.
  3. Zdecydowanie zalecisz szczepienie
  4. Nie poruszysz tego tematu z pacjentką
  5. Prawidłowe są odpowiedzi A i D

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

❶  Do działającej poza systemem publicznym ginekologicznej praktyki lekarskiej na etapie podstawowym zgłosiła się 35-letnia kobieta na rutynową, coroczną wizytę profilaktyczną. Pacjentka nie zgłasza dolegliwości. Wywiad ogólny: bez obciążeń. Wywiad położniczy: G2P2002. Wywiad ginekologiczny: w przeszłości przez ponad 10 lat pacjentka stosowała hormonalną terapię antykoncepcyjną (HTA; dwuskładnikową).

Jaki pierwotny test przesiewowy w kierunku raka szyjki macicy (RSM) możesz zalecić tej pacjentce na podstawie schematu Polskiego Towarzystwa Ginekologów i [...]

❷ Czy opisanej powyżej pacjentce, która nie była szczepiona przeciwko HPV, zalecisz to szczepienie?

W przypadku wszystkich zarejestrowanych na rynku szczepionek przeciwko HPV wyznaczono wyłącznie dolną granicę wieku szczepienia – od 9 roku życia. Refundacja [...]

❸ 25-letnia kobieta zgłosiła się do centrum ginekologicznego udzielającego świadczeń zdrowotnych poza systemem publicznym na wizytę w celu przedłużenia HTA (terapia jednoskładnikowa [minipill]). Wywiad ogólny: bez obciążeń. Wywiad położniczy: G0P0. Wywiad ginekologiczny: najpierw pacjentka przez 8 lat stosowała doustną terapię dwuskładnikową, a od roku przyjmuje tabletki jednoskładnikowe, pożycie intymne prowadzi od 16 roku życia, nigdy nie miała wykonywanego żadnego testu przesiewowego w kierunku RSM.

Jakie badanie skriningowe RSM bądź jakie testy na etapie podstawowym zaproponujesz tej pacjentce, która deklaruje brak ograniczeń finansowych?

❹ Czy opisanej wyżej pacjentce zaproponujesz szczepienie przeciwko HPV, wiedząc, że wcześniej nie została zaszczepiona?

Patrz: komentarz do pytania 2.

❺ Pacjentka w wieku 45 lat została skierowana z etapu podstawowego do etapu eksperckiego z następującymi wynikami badań skriningowych RSM: 3 miesiące temu cytologia – HSIL, następowy test HRHPV – dodatni typ nie-16/nie-18; miesiąc temu kolposkopia z opisem: „Kolposkopia – satysfakcjonująca. Obraz prawidłowy, nabłonek wielowarstwowy płaski, strefa przekształceń prawidłowa, filtr zielony – prawidłowy rysunek naczyniowy, w próbie octowej prawidłowa przejrzystość nabłonka, odstąpiono od próby jodowej, pobrano materiał z kanału szyjki do badania histopatologicznego”; wynik badania histopatologicznego – materiał niediagnostyczny. Wywiad ogólny pacjentki: bez znaczenia. Wywiad położniczy: G2P2002 (córki w wieku 11 i 13 lat). Wywiad ginekologiczny: HTA przez ponad 15 lat (dwuskładnikowa).

Jakie jest prawidłowe postępowanie u tej pacjentki?

❻ Jakie jest zalecane postępowanie u wyżej opisanej pacjentki, jeśli w wykonanej powtórnie kolposkopii uzyska się ujemne wyniki histopatologiczne zarówno w materiale z kanału szyjki, jak i bioptatach losowych?

Nie ma obecnie polskich zaleceń kierunkowych postępowania we wskazanej sytuacji klinicznej. Stosując się do tymczasowych rekomendacji skriningu RSM w Polsce z [...]

❼ Czy z wyżej opisaną pacjentką należy poruszyć temat szczepienia jej córek przeciwko HPV?

Patrz: komentarz do pytania 2.

❽ Do ginekologa (etap podstawowy skriningu RSM) zgłosiła się 30-letnia kobieta z ujemnym wynikiem testu w kierunku HRHPV z prośbą o konsultację. Wywiad ogólny: bez obciążeń. Wywiad położniczy: G0P0. Wywiad ginekologiczny: bez obciążeń.

Czy ujemny wynik testu w kierunku obecności 14 wysokoonkogennych typów HPV (HRHPV14) zawsze rozstrzyga o prawidłowym wyniku badania przesiewowego?

❾ Czy ujemny wynik testu HRHPV jest zawsze prawdziwie ujemny?

Rozumienie ograniczeń każdego testu skriningowego jest niezbędnym warunkiem bezpiecznego zarządzania ryzykiem zmian przedrakowych/HSIL (CIN2+). Pacjentki uczestniczące w skriningu HPV-zależnym powinny być [...]

❾ Czy dodatni wynik testu HRHPV zawsze jest związany z nową infekcją?

Prawidłowe odpowiedzi B-D wskazują na złożoność interpretacji dodatniego wyniku testu HRHPV. Odpowiedzi B i C potwierdzają możliwość uzyskania dodatniego wyniku (po [...]
Do góry